88.82.168.102

Министерство  образования Российской Федерации

Северо-восточный  федеральный университет им. М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра пропедевтической и факультетской  терапии с эндокринологией и  ЛФК 
 
 
 
 
 
 
 
 

Медицинская карта стационарного больного 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнил:

Студент МИ ЛД 404-2

Слепцов И.К. 

Проверил:

к.м.н. доцент Петрова М.Н. 
 
 
 

Якутск-2010 
 

 ЯГКБ                                                                                                                           Tbs-отр.                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                                             RW-отр.                                                                                                                                     

 Отделение:  ревматологическое, палата №5                                                                                      Я/Г-отр

                                                                                                                                                                                Педикулез-отр.

  Дата поступления: 20.09.2010, 10:00 ч                                                                                                ФЛГ-N. 

        
 
 
 
 
 

       Паспортная  часть 

       Ф.И.О  – Ерохина Виктория Александровна

       Возраст – 27.02.1989/ 21 год

       Национальность  – Эвенка

Пол – Женский

Место работы – не работает. Студентка  ЯЭПИ IV курса, заочное отделение

Домашний  Адрес – Томпонский улус, с. Хандыга  ул. Молодежная 8 кв.21 д/т 4-32-28

Кем направлен – ЦРБ 

Диагноз при поступлении – Смешанные заболевания соединительной ткани, Ревматоидный артит, СКВ 

Диагноз клинический -  Overlap syndrome: РА, прогрессирующее течение, ФНС II, СКВ 
 

Диагноз основной – СКВ, РА

 

Диагноз заключительный - Overlap syndrome: РА, прогрессирующее течение, ФНС II, СКВ 
 
 
 
 
 
 

Жалобы                                             принял                  /Слепцов И.К./ 

           При поступлении: жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.

                                                        

           

       Anamnesis morbi

 

       Заболела 23.01.05 утром встала и почувствовала  слабость, кратковременная потеря сознания в течении 3-5 сек, пришла в сознание сама, к вечеру отмечает боль в правом ЛЗС. Обратились по месту жительства к участковому педиатру, назначен элеутерококк, спазган, рибоксин, глицин. 26.12.05 повторная кратковременная потеря сознания в течении 5-10 сек, головокружение, слабость, отек правого ЛЗС, температура к вечеру до 38. Госпитализируют в районную больницу, где продолжает лихорадить, отекают правый, левый ЛЗС, оба ПС, оба КС, из-за боли в суставах не могла спать. С 14.01.06 – 5.02.06 находилась на стационарном лечении в кардиоревматологическом отделении ЯКГБ г. Якутска. С февраля 2006 г. Наблюдается в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова с диагнозом: СКВ, подострое течение, 2-3 степень активности: суставной синдром, микролимфаденопатия, тромбоцитопения, гемморагическая сыпь, лихорадка, анемия. В ноябре 2007 г. находилась на стационарном лечении в больнице по месту жительства по поводу обострения заболевания (артриты кистей). 

       Anamnesis vitae

 

            Родилась в 1989 году в с. Хандыга. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После окончания средней школы поступила в ЯГСХА на юрфак, затем перевелась на заочное обучние в ЯЭПИ. Девочка от второй беременности.

       Социальные  условия жизни удовлетворительные, судимость отрицает.

       Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: до 1 году – ОРВИ не часто, на 2 году часто, 3 года потеря сознания в течение 5-6 часов, в 2004 году потеря сознания 2 раза кратковременно, у невропатолога наблюдается с диагнозом РЭП, ВСД. Частые отиты, ОРВИ, ангины до школы. Переболела ветряной оспой. Наследственность: мама 47 лет – ревматизм, тонзиллит, отец 47 лет – панкреатит, тонзиллит.

       Аллергологический анамнез: Дисоль

       Страховой анамнез. Инвалид II группы.

       Status praesens communis

 

       Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституция нормостеническая. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз. Тургор кожи в норме, эластичность в норме. Язык обложен белым налетом, отпечатки зубов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций.

       Антропометрические  данные:

       Рост  больного Р=168,5 см, вес М=55,3 кг

       Ростовесовой показатель М*100/Р=55,3*100/168,5=32,81

       Индекс  Пинье Р-(Г+М)=168,5-(87+55,3)=26,2

       Индекс  пропорциональности Г*100/Р=51,63

                                         

       Органы  дыхания: 

       Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной  клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание везикулярное, ослабленное. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное. 

       При сравнительной перкуссии притупления  перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:

       высота  стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см

       ширина  полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

        

 

       Аускультативно: везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет. 

       Сердечно-сосудистая система:

       При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, напряженный, полный, большой.  
 
 

 

       Конфигурация сердца митральная. Ширина сосудистого пучка 6 см.

       Аускультативно: тоны ритмичные, приглушенные.

       ЧСС 96 уд/мин, Артериальное давление 105/65 мм рт. ст.

       Пищеварительная система:

       При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым  налетом. Десны без воспалительных явлений, бледные. Акт глотания не нарушен.             Живот, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненный. Слепая кишка отчетливо пальпируется в правой подвздошной области. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Печень неувеличена по краю реберной дуги. 

       Размеры печени по Курлову:

 

       Свободной жидкости и газа в брюшной полости  не выявлено.