Композитные реставрации: современный уровень техники

    Помимо  уже названных, Flow-композиты обладают еще одним очень важным достоинством - способностью выделять фториды, которые снижают риск возникновения вторичного кариеса. (Attin et al, 1998, Bott et aL, 1997).

    При нанесении последующих слоев  композита необходимо соблюдать  очень важное правило - "свободная" поверхность наносимого слоя композита должна быть как можно больше "связанной" поверхности, т.е. прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет "свободной" поверхности. Чем больше "свободная" поверхность, тем меньше подвержена усадке "связанная", прикрепленная поверхность и соответственно меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение "связанных" и "свободных" поверхностей обозначается "С-фактор" (Cavity-faktor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин.

    Важным  представляется и то обстоятельство, что толщина слоя каждого отдельного ингредиента не должна превышать 2 мм, хотя производители указывают иначе. Даже если глубина затвердевания отдельных композитов на самом деле больше, привносимые порции должны оставаться маленькими, чтобы абсолютная усадка оставалась на низком уровне.

    Следует помнить, что композит имеет свойство прилипать к инструментам. После  внесения новой порции композита  и извлечении инструмента может незаметно для глаза произойти отделение композита, что также является причиной нарушения краевого прилегания. Поэтому для работы с композитами необходимо использовать специальные инструменты.

    Следующим важным фактором, позволяющим избежать образования краевой трещины, является динамика полимеризационной усадки композитов: в течение первых секунд реакции полимеризации наблюдается пик напряжения, которое позже падает ниже критической величины. Ряд научно-исследовательских данных свидетельствует о том, что это напряжение может быть нейтрализовано посредством меньшей интенсивности полимеризационного света в начале процесса (Feilzer et al., 1995; Goracci et al., 1996; Losche, 1999; Mehl et al., 1997). Мощные источники света, такие, как плазменные лампы или лазер, усиливают пик напряжения. Идеальны в этом отношении так называемые Softart-лампы (например, Еlipаг Highlight или Trilight, E SPE). Если Вы не располагаете подобной лампой, желаемый эффект может быть достигнут таким образом: в первые 10 сек полимеризации лампу следует держать на расстоянии 3-4 см от пломбы и только затем ее можно придвинуть ближе. 

Часть III. Восстановление эстетики фронтальных и  боковых зубов при непосредственном пломбировании композитными материалами 

    Для того, чтобы обосновать пациенту выбор метода непосредственной реставрации и стоимость работы, имеются два принципиальных аргумента: с одной стороны - "долгожительство" такой пломбы, а с другой - ее великолепная эстетичность. Две первые части были посвящены секретам успешной подготовки зуба к пломбированию. Тема III части - техника создания эстетичной или по-настоящему  "невидимой" пломбы. При соответствующем опыте и соблюдении некоторых принципиально важных правил композитные пломбы в эстетическом отношении ничуть не уступают вкладкам, изготовленным в лабораторных условиях.

Принципиальные  соображения

    Качество  композитной пломбы сразу же можно  определить 3 моментами:

• Функция: функциональное восстановление зуба и его защита от дальнейшего разрушения.
• Цвет: подбор цвета композитного материала в полном соответствии с цветом естественного зуба, с учетом натурального цветового расслоения, и передача специфических цветовых нюансов (например, фиссурные изменения, эмалевые трещинки, меловые пятна).
• Форма: восстановление анатомической формы зуба и функционального фиссурного рельефа.

    Что касается функции, то о ней уже  подробно говорилось в первых двух частях статьи. B III части уделим основное внимание двум основополагающим составляющим техники создания высокоэстетичных пломб - подбору цвета и моделированию анатомической формы зуба.

    Чтобы добиться совершенной цветовой адаптации, специалисту необходимо иметь в  своем распоряжении комплекты композитных  материалов, цветовая гамма которых  содержит по крайней мере 9 цветов: А1,А2,АЗ,АЗ,5;А4, В2, ВЗ, СЗ и ДЗ по расцветке VITA. Этих цветов вполне хватает, чтобы производить на удовлетворительном уровне большинство реставраций. Однако в тех случаях, когда речь идет о резцах у молодых людей или о зубах, осветленных отбеливающими средствами, этих классических цветов часто оказывается недостаточно. Дтя таких ситуаций желательно иметь еще один цвет, который был бы светлее А1 (Vita). Например, Tetric Ceram "105" или Tetric Bleach " I ", Vivadent. И все же даже с таким представительным ассортиментом цветов нельзя поставить более-менее удовлетворительную большую пломбу. Лучшим примером здесь могут быть полости класса Ш и IY. Таким образом, стоматологи, работающие исключительно с вита-оттенками, то и дело обнаруживают, что при тщательном подборе цвета, в соответствии с цветом восстанавливаемого зуба, в конечном итоге получается пломба совсем не "невидимая". Такая работа будет бросаться в глаза на фоне темной гортани при полуоткрытом рте: пломба будет выглядеть практически серой. Если же на нёбную сторону пломбы положить просвечивающий через перчатку палец, создающий светлый фон, такой же светлый фон может создать нижнечелюстной ряд зубов, - цвет пломбы будет казаться безупречным. Объясняется подобный феномен довольно просто: выбор цвета верен, а вот пломба слишком прозрачна. Дело в том, что обычные композитные массы обладают средней прозрачностью, где-то между натуральной транслюцентностью эмали и дентина. Подобное обстоятельство объясняет тот факт, что обычные композитные массы средней прозрачности предназначены для восстановления лишь небольших нарушений целостности зубов. Чтобы соответствовать повышенным эстетическим требованиям, в особенности при восстановлении больших полостей, специалист должен иметь под рукой композитные массы различной цветовой плотности. Для достижения первоклассных результатов необходимо анатомически обоснованное сочетание композитных масс различной цветовой плотности так же, как при лабораторном изготовлении реставраций. Для этой цели все известные производители предлагают сегодня, помимо вышеупомянутых масс средней плотности, так называемые опаковые или дентинные массы, а также эмалевые, резцовые и транспарантные массы. И все-таки нет никакой необходимости, а в большинстве случаев и возможности приобретать еще и опаковые и транспамассы всех цветов. На самом деле практически все ситуации удается разрешить с помощью двух-трех дополнительных дентинных масс или одного-двух эмалевых цветов. Среди опаковых масс наиболее удачными являются цвета В2, A3,5; А4 (или темнее). Цвета эмалевых масс имеют, как правило, фирменные обозначения, например, I или Т. Эти обозначения, к сожалению, мало о чем говорят, и поэтому здесь было бы желательно более полноценное и значимое кодирование.

Определение цвета

    Как уже говорилось в II части этой статьи, цвет определяется непосредственно перед подсушиванием зуба, так как цветовое впечатление от уже подсушенного зуба обманчиво. Выбрать следует по крайней мере один цвет дентинного слоя, один цвет основной массы (с усредненной прозрачностью), и, если возможно, один цвет эмалевой и транспарантной массы. Существующая цветовая шкала представляет собой определенную проблему: практически все, что мы сегодня имеем на рынке, для этой работы оказывается недостаточным. Цветовые образцы (расцветки), предлагаемые сегодня производителями, изготавливаются из других искусственных материалов в виде отливок, что заметно дешевле для производителя в сравнении с образцами из настоящего пломбировочного композита. То есть мы имеем весьма условное отображение цвета и прозрачности. Тем большее значение приобретают опыт работы специалиста с композитной системой, которой он пользуется. По этой же причине и не рекомендуется частая смена различных композитных систем.

    Сочетанное  применение композитных масс с различной  цветовой плотностью, да еще при послойном нанесении каждой из них с целью компенсации усадки, довольно трудоемкая процедура. При этой технике реставрации удобнее использовать классические ротационные шприцы. Капсульные системы в данном случае менее удобны, так как смена капсул требует дополнительных затрат рабочего времени и поэтому становится нерациональной.

    Необходимые композитные массы могут быть заранее подготовлены ассистенткой на специальном подносе, промаркированы и закрыты светозащитными колпачками. Таким образом, врач может по мере надобности пользоваться уже приготовленными композитными массами, не тратя лишнего времени, ведь сточки зрения временных затрат, нет никакой разницы - брать с подноса одну или 5 различных композитных масс.

Восстановление  жевательных зубов

    Чтобы восстановить естественный цвет зубов  с использованием композитных масс различной цветовой плотности, рекомендуется следовать некоторым весьма простым правилам, которые можно считать отправной точкой пломбирования.

    При маленьких и средних полостях глубиной до 4 мм залогом успеха является послойное наложение массы стандартного цвета и соответствующей эмалевой массы. Благодаря высокой транспарантности подобной пломбы достигается хороший "эффект хамелеона", облегчающий цветовую адаптацию.

    Этот  вариант не проходит при сильной пигментации дентина и обширных полостях. Вместо "эффекта хамелеона" мы получаем либо очень прозрачную, "стеклянную" пломбу, либо очень темную. Причиной тому, как уже отмечалось ранее, избыточная прозрачность композитных масс стандартных цветов.

    Представленные  данные позволяют нам сформулировать основное правило цветовой адаптации пломбы - в полости, которая может быть восстановлена двумя покрывающими друг друга композитными слоями, используется только одна масса стандартного цвета и эмалевая масса. При 3 или более слоях нижние, прилежащие к дентину, слои моделируются из опаковой массы.

    Таким образом, формируется следующая  последовательность слоев:

• Первый тонкий слой из Flow-композита (см. часть II).
• Опаковая масса.
• Масса стандартного цвета.
• Эмалевая масса.

    Нанесение эмалевого слоя это по сути дела окончательное моделирование пломбы. Важный практический совет: чтобы исключить  опасность щелеобразования в  результате неблагоприятного С-фактора (см. часть II), эмалевый слой следует  наносить и полимеризовать по частям. Сначала на вестибулярную и оральную поверхности пломбы, а затем на жевательную. Моделирование жевательной поверхности - самый трудоемкий этап, требующий большего времени, чем все остальные. Поэтому последовательное моделирование эмалевого слоя различных поверхностей пломбы позволяет выполнять этот этап спокойно, без спешки и опасения начала полимеризации композита под действием окружающего света.

    Совершенное эстетическое впечатление будет  невозможно даже при самом лучшем выборе цвета и правильном наслоении, если при моделировании и обработке, скрупулезно, до самых мельчайших нюансов не восстанавливать анатомическую форму зубов. Результат, как собственно и время, затраченное на процедуру, зависит от умения стоматолога. При наличии необходимого опыта моделирование естественного рельефа жевательной поверхности длится лишь на 3-4 мин дольше обычного. В остальном же по этому рабочему моменту можно дать лишь очень условные теоретические советы, кроме одного: перед тем как окончательно "закрыть" зуб, не пожалейте пары секунд и повнимательнее приглядитесь к неповрежденному зубу: нашим идеалом всегда была природа! Заканчивая цветовую "аранжировку" зуба, для копирования натуральных оттенков, во время моделирования "вложите" интенсивные цвета в фиссуры. На практике хорошо зарекомендовала себя система интенсивных цветов "Tetric Color", Vivadent. Для начала совсем необязательно приобретать весь комплект: для большинства ситуаций вам будет достаточно темно-коричневого, охры и белого. Преимущество Tetric Color в том, что красящие шприцы снабжены ультратонкими канюлями, которые дают возможность наносить краску непосредственно на зуб. Альтернативно краски можно наносить и с помощью тончайшего зонда. Одноразовые кисточки для адгезивов здесь слишком грубы, а волосяные кисточки для керамики оказываются непригодными для интраорального использования из гигиенических соображений. Следите затем, чтобы краска располагалась в эмалевой складке таким образом, чтобы позже во время шлифовки и полировки ее нельзя было бы удалить.

Восстановление  фронтальных зубов

    При реставрации фронтальных зубов  успех цветовой адаптации определяет правильная толщина слоев композитной массы. Недаром считается наиболее сложной процедурой воспроизведение цвета одиночной коронки фронтального зуба в соответствии с цветом соседних натуральных зубов. Еще более ответственной является восстановление разрушенной части зуба пломбой, так как пломба должна органично "вписываться" в окружающие ткани. Поэтому при первичных кариозных полостях необходимо стремиться сохранить вестибулярную эмалевую пластинку путем раскрытия и препарирования полости с оральной поверхности зуба. Подобная реставрация должна проводиться исключительно с использованием опаковой массы. При этом внутренняя поверхность эмалевой пластинки, лишенная дентина, должна быть протравлена.

    В том случае, если вестибулярную эмалевую стенку нельзя сохранить или если требуется восстановить целый резцовый край или угол, прибегают к трудоемкой "сменной" технике. Здесь также  существует несколько принципиально важных правил. Весь отсутствующий дентин необходимо восстановить опаковой массой. Натуральный эмалевый слой в пришеечной половине зуба замещается массой стандартного цвета средней транспарантности. Эмалевый слой второй половины зуба, прилежащей к режущему краю, восстанавливается только слоем эмалевой массы соответствующего цвета. Эти правила должны соблюдаться неукоснительно, иначе пломба, о чем уже говорилось выше, получится слишком прозрачной.

    В случае отсутствия выраженной стираемости  резцов кромка режущего края и угла представляет собой тонкую прозрачную полоску (так называемый эффект "Halo"). При реставрации ее можно сымитировать при помощи очень тонкого слоя светлой композитной массы (А1) или с помощью интенсивной краски. Точно так же можно "нарисовать" эмалевые трещинки или меловые пятна, используя соответствующую краску. При этом поверхностные рисунки должны покрываться тонким слоем эмалевой массы. Практически это выполняется следующим образом. В поверхностном композитном слое формируются маленькие бороздки, в которые закладывается краска, и закрываются тонким слоем композита. Так краска оказывается внутри композита и при обработке уже не уничтожается, например, случайно.

    Коррекцию композитных пломб фронтальных  и боковых зубов следует осуществлять с использованием заостренного Arkansas-камешка. При использовании широко пропагандируемых алмазных финнров тактильная разница между композитом и зубной эмалью не ощущается. Поэтому можно легко повредить окружающие пломбу твердые субстанции. Arkansas-камешки режут зубную эмаль только при сильном нажатии. Последующая обработка должна проводиться с помощью заостренного силиконового инструмента для полирования. Для высококачественной работы более всего подходят абразивные щеточки (Okklu-Brush, Hawe Neos). Полировка вращающимися дисками не рекомендуется, так как они разрушают с таким трудом смоделированную поверхностную структуру.