Композитные реставрации: современный уровень техники

    В настоящее время никто категорически  не отрицает возможности прямого  закрытия вскрытой пульпы дентинным адгезивом, проводятся научные исследования, однако пока такой метод еще не может быть рекомендован к применению.

    Даже  при ярко выраженных симптомах глубокого  кариеса мы не можем свидетельствовать  о каких-либо преимуществах дополнительной изолирующих или лечебных прокладок. Клинический опыт снова и снова показывает, что корневые каналы как раз у молодых зубов облитерируют частично или полностью при применении препаратов гидроокиси кальция. Это происходит из-за неконтролируемого образования восстановительного дентина в пульповой камере. При исключительном использовании адгезивной системы подобная нежелательная реакция не наблюдается. Создав пульпе герметическую защиту от проникновения новых бактерий, мы предоставляем возможность нашему собственному иммунитету самому справиться с уже имеющейся инфекцией, а корневые каналы остаются открытыми для эндодонтической терапии, возможной в будущем. Однако если налицо пульпитная симптоматика, лечение следует проводить классическим образом с применением препарата гидроксида кальция. 
 

Часть II. Препарирование и  практическая методика формирования полости 

    Предпосылкой  успешного использования  композитов в качестве основного пломбировочного  материала является хорошее знание основ  адгезивной техники, определяющих требования к практической работе. Благодаря выполнению этих требований удается избежать ошибок и изготовить качественные реставрации. 

    Во  второй части статьи продолжается систематика  и анализ основных компонентов современной техники непосредственной реставрации зубов с использованием композитов.

    Различные этапы пломбирования осуществляются в естественно складывающейся временной  последовательности:

1. Минпмально-инвазивное препарирование полости - удаление неудовлетворительной пломбы, формирование достаточно доступной обозримой полости.
2. Выбор цвета.
3. Изоляция рабочего поля от влаги, как правило, при помощи коффердама.
4. Pre-wedging - внедрение клина с целью увеличения межзубного расстояния.
5. Чистая экскавация дентина.
6. Использование адгезива.
7. Наложение на дно полости тонкого слоя композита или, если есть в наличии, компомера жидкой консистенции и его полимеризация.
8. Послойное нанесение композита, моделирование пломбы и полимеризация.
9. Обработка, контроль окклюзии и полировка пломбы.

На  каком этапе необходимо определять цвет пломбы?

    Правильный  выбор цвета является краеугольным камнем в осуществлении эстетически совершенного пломбирования. Более подробно концептуальные и технические вопросы цветовой адаптации пломбы будут изложены в III части статьи. В данном разделе ограничимся лишь обоснованием этапа определения цвета в общей последовательности процедур эстетического пломбирования.

    До  начала препарирования невозможно безошибочно  определить цвет зуба. В этом случае происходит цветовая ориентация исключительно  на общий вид зуба, истинный цвет которого искажен кариозными нарушениями эмали и дентина.

    С другой стороны, если определять цвет непосредственно перед наложением пломбы, также велика вероятность  ошибки.

    После протравливания и высушивания зуба его цвет и самое главное - прозрачность - будут искажены дегидратацией тканей. Следовательно, определять цвет следует после завершения препарирования, до выполения адгезивных процедур, во влажном состоянии.

    Важное  замечание. Если Вы отвергаете последовательное нанесение слоев композита различной цветовой интенсивности, то Вы ничего не потеряете, если вообще откажетесь от подбора цвета - результат  будет такой же, как если бы Вы просто использовали только один универсальный цвет. Но об этом более подробно в Ш части статьи.

Оптимальные аппроксимальные  контакты

    Известную проблему представляет собой достижение плотного аппроксимального контакта пломбы с соседним зубом. Так называемый "Pro-wedging" являет собой самое  целесообразное мероприятие, позволяющее решить эту проблему. Сразу же после наложения коффердама, но еще перед заключительной экскавацией дентина, в межзубной промежуток вводится до упора деревянный клин. В течение последующих этапов работы клин периодически продвигается дальше в межзубной промежуток, создавая постоянное давление для сепарации зубов. При наложении матрицы клин можно ненадолго извлечь, но сразу же после установки матричной ленты вернуть на прежнее место, чтобы сохранить расширенное межзубное пространство. Если клин к этому моменту пропитался влагой, его можно заменить на сухой: высказываемое широко мнение, что разбухший от влаги клин усиливает давление, весьма ошибочно! Этот известный принцип, используемый для расщепления больших блоков или колод, применим только по отношению к твердым породам дерева. Клинышки, используемые в стоматологии, изготавливаются из клена, который не относится к таковым, и, впитывая влагу, разбухает и размягчается.

    Таким образом, увеличенное при помощи клина межзубное пространство компенсирует толщину матричной ленты. После  завершения реставрации пародонтальные волокна возвращают зуб в его первоначальное положение, создавая тем самым плотное соприкосновение контактных поверхностей пломбы и соседнего зуба.

    Первым  заблуждением является мнение о том, что плотные аппроксимальные  контакты можно обеспечить хорошей "закрывающей" способностью пломбировочного материала. Второе заблуждение - формирование контактного пункта путем конденсации плотного по своей консистенции материала, способного прижать матрицу к соседнему зубу. Действительно, когда материал твердой консистенции так и происходит, но при этом отжимается матрица на всем ее протяжении, и что самое неприятное - в пришеечной области. И если матрица в пришеечной области недостаточно прочно закреплена клином или не закреплена вообще, мы получаем грубый, давящий на десневой сосочек край пломбы. Во всяком случае, обнаружить, и тем более удалить композитные "излишки" в межзубном промежутке оказывается довольно трудно.

    Поэтому при композитных реставрациях использование  клина для сепарации зубов  с целью компенсации толщины матричной ленты, возможных деформаций, связанных с полимеризационной усадкой, а также и в качестве защиты от влаги, представляется еще более важным, чем при установке амальгамной пломбы. Полезным при формировании удовлетворительного контактного пункта является и использование выпуклых матриц. Они позволяют создать более физиологичный контактный пункт.

Минимально-инвазивное препарирование полостей

    Одним из самых привлекательных свойств  композитов является их способность  поддерживать в течение длительного времени ослабленную твердую субстанцию зуба, а также отсутствие необходимости в формировании специфических ретенционных пунктов. Благодаря этим своим свойствам композиты пригодны почти для полости любой формы и размера. Это означает, что глубина и протяженность полости определяется глубиной и протяженностью кариозного поражения зуба. Каждая полость должна открываться по возможности минимально - при небольшой поверхности пломбы легче добиться цветового соответствия, чем меньше восстановленный участок, тем меньше он выделяется на фоне здоровых тканей. По мере возможности следует стремиться сохранить естественную морфологию зуба, что значительно облегчает моделирование пломбы, особенно жевательной поверхности, и к тому же облегчает окончательную обработку пломбы.

    Здоровая  субстанция зуба удаляется ровно  настолько, насколько это необходимо, чтобы обеспечить достаточный обзор  для надежного устранения кариеса. У лиц молодого возраста на зубах  нередко видны лишь небольшие  входные отверстия в полость, раскрываются они, соответственно, очень незначительно. В дентине же неожиданно обнаруживается большая зона размягчения. В подобном случае оказывается необходимым дополнительное расширение полости.

    Минимально-инвазивные принципы препарирования применимы  не только при первичных кариозных полостях, но и при повторном пломбировании. Здесь следует обращать внимание на то, чтобы размер новой полости по возможности не превосходил первоначальную, либо только в незначительной степени. В случаях с вторичным кариесом или краевыми фрактурами сегодня уже имеется возможность восстановления композитной пломбы.

    В данном случае удаляются только неудовлетворительные участки реставрации и размягченный дентин. Остальная часть пломбы и вновь сформированная полость обрабатываются в течение 15-30 сек протравливающим гелем, затем покрываются дентинным бондннгом и восстанавливаются по обычной методике. И, конечно же, к "ремонту" пломб имеет смысл прибегать лишь в том случае, когда существует полная уверенность, что ткани зуба, находящиеся под сохраненным фрагментом пломбы, не подвержены кариесу. Здесь требуется точная рентгеновская диагностика.

    Частой  причиной для ревизии пломб в  жевательных зубах становится возникновение  нового кариеса на аппроксимальной  поверхности зуба при наличии  реставраций I и II класса. Раньше, как правило, требовалось удалить прежнюю пломбу, все 3 полости объединить и вновь поставить пломбу. Сегодня существуют возможности для других вариантов. Классическая процедура показана лишь при вторичном кариесе под имеющейся пломбой и полном разрушении краевой кромки - эмалево-дентинного слоя жевательной поверхности зуба над первичной полостью II класса.

    В случае отсутствия вторичного кариеса  под имеющейся пломбой можно  излечить новый кариес посредством  деликатной Slot-препаровки, независимо от уже существующей реставрации. Если под старой пломбой выявлен вторичный кариес и имеется возможность сохранить краевую кромку, оптимальной является туннельная техника препарирования первичной кариозной полости. При этом следует должное внимание уделять достаточной защите соседнего зуба.

    Техника туннельного препарирования, конечно  же, показана не только для лечения  кариеса на аппроксимальных поверхностях зубов. Она может успешно применяться  при всех 3 классах полостей жевательных зубов.

Коффердам

    Для качественной реставрации тщательная изоляция рабочего поля от влаги столь  же значима, как и преодоление полимеризационной усадки. Самым же надежным способом создания сухого рабочего поля остается аппликация коффердама. Как для врача, так и для пациента эта процедура наименее обременительна. Достаточная изоляция от влаги возможна и при применении ватных тампонов, и все же под коффердамом рабочее поле лучше защищено от незаметной контаминации кровью, тканевой жидкостью или слюной. С другой стороны, коффердам значительно приятнее, чем шумный слюноотсос или разбухающая во рту вата (Schriever et al., 1998). И хотя цветные коффердамы радуют глаз, для эстетически высококачественного лечения они все же непригодны. Здесь необходимы нейтрально-серые или розовые оттенки, так как только благодаря им удается сохранить восприятие натурального цвета зуба. Совершенно непонятно только, зачем так много тратится времени и сил на то, чтобы подыскать нужный цвет, если в конце-концов глаз врача обманывается синим или зеленым коффердамом.

Техника пломбирования:

FLOW- композиты, СвС  и С-фактор

    Уже давно ведется дискуссия по поводу различных техник наслаивания композита  при формировании аппроксимальной поверхности и контактного пункта в полостях II класса. В настоящее время имеется целый ряд научно-исследовательских данных, свидетельствующих о том, что последовательность нанесения или форма слоев композита не существенны для успешного пломбирования (Hellwig et al., 1991; Tjan et al., 1992; Verluis. 1996). Использование световых клиньев тоже не вносит заметного различия, так как они отражают только 8% светового потока в направлении полости (De Goes, 1992). Кроме того, недавно было научно опровергнуто общепринятое, словно аксиома, представление о том, что полимеризационная усадка композита происходит в направлении к источнику света (Verluis, 1998).

    Сегодня целесообразной представляется следующая  методика пломбирования, которая и  отвечает современному уровню развития науки.

    После применения адгезива на дно полости  первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) композита и произвести его полимеризацию.

    Благодаря своей высокой смачивающей способности Flow-композиты способны идеально адаптироваться к поверхности полости и компенсировать, благодаря текучести, полимеризационную усадку. Таким образом удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. При восстановлении полостей II класса, когда аппроксимальная стенка полости не ограничивается эмалью, вместо композита следует использовать текучий компомер. Сочетанное использование композита и компомера получило название СвС - техника (Compomer bonded Composite).