Исследование из плевральной полости при разных патологических состояниях

    Выпот, концентрация белка в котором  превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях  было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный  уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более  чем у 10% больных. Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

    В табл. приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в  зависимости от того, является ли выпот  транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии. Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования. 

    Дифференциальная  диагностика плеврального выпота

    Иногда  имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах  и наличие крови. Большинство  экссудативных выпотов и все  транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте. Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.

    Определение числа лейкоцитов и эритроцитов  в плевральной жидкости иногда может  оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных  выпотов. Интенсивные геморрагические  выпоты нередко содержат более 10* 10¹¹ й клеток в 1 л. Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10-10⁹ эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови. Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10* 10¹¹ эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого. Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции. Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях. Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

    Общее число лейкоцитов имеет меньшую  диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10-10⁹ лейкоцитов, а при экссудате — более 10-10⁹ . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме. Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

    Эозинофилия в плевральной жидкости (>10-10⁷ эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным. Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

    Как правило, содержание глюкозы в плевральной  жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику  причин экссудативного выпота. Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапнемонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот (< 1,65 ммоль/л); туберкулезный плевральный выпот в меньшем числе  (<20%) случаев сопровождается низким содержанием глюкозы; выпот при злокачественных новообразованиях; приблизительно у одной трети больных содержание глюкозы находится в пределах от 1,1 до 3,3 ммоль/л  волчаночный плеврит, при котором уменьшение содержания глюкозы обычно носит преходящий характер; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы обычно связано с наличием эмпиемы.

    Механизм, приводящий к понижению содержания глюкозы в плевральной жидкости, представляет собой комбинированное  повышение интенсивности гликолиза в клетках плевральной жидкости, бактериях или возникающее в результате повреждения ткани плевры, а также транспортировки глюкозы из крови в плевральную жидкость. Для более точного определения содержания глюкозы исследования следует производить натощак, а сывороточную концентрацию глюкозы следует определять одновременно с плевральной.

    Содержание  в плевральной жидкости амилазы  повышается (>160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

    В последние несколько лет большой  интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (<7,3) у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости (эмпиема) или о том, что выпот будет иметь клинические признаки эмпиемы, что может вызвать необходимость в дренировании плевральной полости. Забор жидкости для точного определения рН необходимо производить в анаэробных условиях гепаринизированным шприцем, пробу нужно охладить.

    К другим, более специфическим методам  исследования плевральной жидкости относится исследование на LE-клетки у больных системной красной  волчанкой и волчаночным плевритом. Несмотря на то, что уровень ревматоидного фактора повышается при ревматоидном выпоте, он может быть повышенным при целом ряде выпотов неревматоидной этиологии, следовательно, этот метод исследования не является специфичным для диагностики ревматоидного выпота. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, необходимо исследовать содержание жиров. В хилезном выпоте обнаруживается высокое содержание триглицеридов и низкое содержание холестерина, в то время как в хилоформном выпоте повышено содержание холестерина и снижено содержание триглицеридов.

    Цитологическое  исследование

    При подозрении на злокачественную опухоль  плевральную жидкость следует подвергнуть  цитологическому исследованию. В  целях предотвращения свертывания  к пробе необходимо добавить гепарин. Положительный результат исследования получают у 50—75% больных со злокачественными новообразованиями. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с  хроническим выпотом, приводящим к  дегенерации клеток, с неадекватным гистологическим исследованием  и нарушением методики исследования. Кроме того, не все метастатические  плевральные выпоты являются непосредственным результатом карциноматозного поражения плевры; некоторые из них могут быть вызваны обструкцией лимфатических сосудов, прежде всего на уровне средостения, и внутрибронхиальной обструкцией, сопровождающейся пневмонией или ателектазом. Есть данные, что в случаях, когда при первом цитологическом исследовании получены отрицательные результаты, повышения точности диагностики можно достичь при повторных исследованиях. Бактериологическое исследование плевральной жидкости обязательно. Жидкость необходимо окрашивать по Граму, мазки исследуют на наличие кислотоустойчивых бактерий анаэробных и аэробных микроорганизмов. Показано также исследование на грибковую флору.

    Плевральная биопсия с использованием биопсийной иглы Соре или Abrams помогает в дифференциальной диагностике экссудативных выпотов, но не при транссудативных выиотах. Патогенез транссудативного выпота связан с изменением давления, и, следовательно, предполагать наличие патологических изменений в плевре не следует. При экссудативном выпоте плевральную биопсию следует производить только при наличии серьезных подозрений на наличие злокачественных или гранулематозных заболеваний. Вероятность установления диагноза по результатам плевральной биопсии зависит от характера предполагаемого патологического процесса, количества произведенных биопсий (вероятность успеха возрастает при выполнении каждой из трех последовательных биопсий), а также дополнительных методов исследования, используемых вместе с биопсией. При подозрении на туберкулезный выпот посев биотата, так же как и микроскопическое исследование на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов, повышает вероятность постановки диагноза более чем до 95%. Вероятность диагностики злокачественной опухоли, если вместе с цитологическим исследованием производится биопсия, возрастает до 90%. К противопоказаниям к плевральной биопсии относятся геморрагический диатез с протромбиновым индексом менее 50%, число тромбоцитов крови, меньшее 10-10¹¹ в 1 л, а также изменения времени кровотечения и времени свертывания крови.

    Эмпиема. Попросту говоря, эмпиема — это гной в плевральной полости. Иногда при эмпиеме жидкость не имеет выраженного гнойного характера. В этом случае о наличии эмпиемы свидетельствует положительный результат бактериологического исследования, несмотря на серозный характер плевральной жидкости. Это возможно на ранних стадиях заболевания. Причины эмпиемы многообразны. Нередко она является осложнением пневмонии, при которой инфекционный процесс распространяется на плевру. К распространенным патогенным микроорганизмам относятся Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы. Эмпиема может быть следствием хирургического вмешательства, особенно на органах грудной клетки, травмы и пневмоторакса.

    При поступлении обнаруживаются симптомы основного заболевания. У больных  с пневмонией и эмпиемой нередко  отмечаются лихорадка, тахикардия и  тахипноэ. У многих имеются признаки интоксикации. Физикальные симптомы те же, что и при плевральном выпоте.

    Предположительный диагноз эмпиемы ставят на основании  анамнеза и физякального обследования, а подтверждают его результатами плевральной пункции и рентгенографии. При плевральной пункции обычно обнаруживают экссудативный выпот с высоким содержанием лейкоцитов (>10-10⁹ в I л) с нейтрофильным сдвигом (>80%). Содержание глюкозы в плевральной жидкости обычно снижено. Обычно из плевральной жидкости высеваются микроорганизмы, которые можно увидеть при окраске по Граму. 

    Выпот может быть свободным или осумкованным в момент осмотра больного или стать осумкованным позднее. Под осумкованием понимают ограничение жидкости спайками, возникающими между пристеночной и легочной плеврой. Осумкованная жидкость свободно не перемещается и, следовательно, на боковой рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в положении лежа, ее расположение не изменяется. Нередко жидкость отграничивается в задней части плевральной полости, где она имеет вид однородного, резко очерченного участка гомогенной плотности, занимающего половину грудной клетки (рис. а). Большую помощь в дифференциальной диагностике осумкованного плеврального выпота и поражений паренхимы нижней доли легкого оказывает компьютерная томография (рис. б).   
 

    Рентгенограмма  грудной клетки в боковой проекции

    (а), демонстрирующая наличие участка повышенной плотности позади легкого (обозначено стрелками). При компьютерном томографическом сканнировании