Ишемическая болезнь сердца

Медицинская практика показывает, что, к сожалению, у почти у 25% пациентов сердечный  приступ может протекать бессимптомно, так называемая «немая ишемия», или  «немой сердечный приступ». Но отсутствие симптомов, увы, не исключает повреждения  сердечной мышцы. А поскольку  нет «сигнала тревоги», то пациент  остается в неведении относительно развивающейся катастрофы, что негативно  отражается на прогнозе для его жизни.

Осложнения  инфаркта миокарда

Все осложнения инфаркта миокарда следует считать  жизненно опасными и их появление  существенным образом ухудшает прогноз  для жизни данной категории пациентов. К таким осложнениям инфаркта миокарда принято относить:

• Острую (в остром периоде заболевания) и хроническую (уже после рубцевания зоны инфаркта) сердечную недостаточность (нарушение насосной функции сердца)
• Различные, в том числе фатальные, нарушения сердечного ритма (аритмии) и проводимости (блокады)
• Остановку сердца
• Внезапную сердечную смерть (может быть обусловлена как остановкой сердца, так и жизненно опасными нарушениями сердечного ритма и нераспознанным кардиогенным шоком, см. ниже)
• Кардиогенный шок (резкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, системное расширение сосудов артериального русла вызывают резкое падение артериального давления с развитием приводящих к смерти необратимых изменений в организме)

Диагностика сердечного приступа при инфаркте миокарда

Если пациент  поступает в лечебное учреждение с продолжающимся сердечным приступом, или от его начала до исчезновения прошло более 30 минут, перечень неотложных обследований должен включать:

• Электрокардиограмму (ЭКГ). Метод позволяет не только выявить/исключить инфаркт миокарда, но определить его локализацию, распространенность, глубину повреждения стенки миокарда и даже стадию процесса. Кроме того, ЭКГ регистрирует частоту сердечных сокращений, их регулярность (диагностика жизненно опасных аритмий), позволяет выявить нарушения проведения сердечного ритма по миокарду (так называемы блокады проводящей системы сердца)
• Исследование сыворотки крови на наличие в ней повышенного содержания специфических веществ, которые высвобождаются в случае возникновения повреждения, некроза миокарда. К таким специфическим веществам относят: тропонин, миоглобин, МВ-фракция креатинфосфокиназы (КФК), аспартат аминотрансфераза, лактат дегидрогеназа.

Все остальные  обследования, а также повторение вышеназванных (мониторирование течения инфаркта миокарда), следует проводить в случае стабилизации состояния пациента, когда снизилась степень угрозы для его жизни. К исследованиям, которые могут быть проведены во вторую очередь, следует отнести:

• Радиоиммунное сканирование сердца. Позволяет оценить локализацию, распространенность и давность инфаркта миокарда
• Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ). Позволяет оценить размеры камер сердца и толщину стенок (возможно, соответственно, расширение и утолщение), их сократительную способность (выявление зон гипо- и акинезии (соответственно, снижение и отсутствие сократимости миокарда). УЗИ может выявить и инфаркт сосочковых мышц, которые обеспечивают подвижность клапанов сердца. Дополнительное использование доплеровской приставки позволяет оценить характер кровотока в сердце, выявить возможную регургитацию (обратный ток крови), как проявление нарушений клапанного аппарата, так и значительного расширения полости (полостей) сердца

Лечение при  сердечном приступе должны проводить  специалисты в условиях специализированного (кардиологического) отделения.

До прибытия медиков пациент может разжевать 0,5 г аспирина (специалисты указывают, что такая нехитрая процедура снижает на четверть риск смерти у пациента с сердечным приступом).

Если у  пациента до прибытия медиков возникла остановка сердца, следует попытаться провести закрытый массаж сердца и  искусственную вентиляцию легких («рот в рот»).

Если во время сердечного приступа у пациента появляется учащенное неритмичное  сердцебиение или угроза потеря сознания, поддержанию циркуляции крови и  нормализации сердечного ритма может  способствовать повторяющееся энергичное покашливание. В остальных случаях  целесообразность покашливания сомнительна.

Лекарственные препараты, которые могут использоваться в лечении сердечного приступа и  ведении пациента с инфарктом  миокарда:

• Вводимые непосредственно в кровяное русло тромболитики способствуют растворению тромба, что приводит к редукции сердечного приступа (эти препараты особенно эффективны в первые часы от начала приступа) Следует знать, что, к сожалению, эти препараты повышают риск развития кровотечения, что может стать причиной геморрагического инсульта.
• Бета-блокаторы (урежают частоту сердечных сокращений, улучшают прогноз для жизни больным с инфарктом миокарда)
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (используются не только как гипотензивный препарат, но и как средство снижающее нагрузку на сердце, или преднагрузку, тем самым облегчая кровоснабжение миокарда)
• Прямые и непрямые антикоагулянты (уменьшая свертываемость крови, они снижают вероятность наступления повторного инфаркта, однако их прием следует осуществлять под строгим контролем состояния свертывающей системы крови)
• Нитраты (уменьшают преднагрузку)

Современная медицина имеет в своем арсенале и высокоэффективные технологии, позволяющие восстанавливать кровоток в коронарных артериях или обеспечивать кровоснабжение мышцы сердца за счет создание обводного канала (шунта). К ним относятся чрезкожная транслюминальная пластика коронарных артерий, или балонная ангиопластика, которая нередко дополняется постановкой в место сужения упругой полой сетчатой цилиндрической конструкции (стента) из инертного материала, например, золота (чрезкожное коронарное стентирование). Кроме того, пациенту может быть выполнено хирургическое вмешательство на венечных артериях сердца, или аортокоронарное шунтирование.

Мероприятия, которые следует проводить, если пациент выжил после сердечного приступа, но у него развился инфаркт  миокарда

В течение  нескольких дней пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением  врача-кардиолога с мониторированием сердечной деятельности (электрокардиоскопия), оценкой частоты и характера дыхания, контролем болевого синдрома. Дополнительно проводится регулярный контроль биохимических и клинических показателей крови, которые позволяют, пусть даже косвенно, судить о динамике течения заболевания.

В тех случаях, когда инфаркт развился у пациента, имеющего множество факторов риска  сердечно-сосудистых заболеваний (сноска на факторы риска в статье по ИБС, стенокардии), с первого дня врач должен настраивать его на радикальное изменение стиля жизни:

• щадящая для сердца диета (низкокалорийная, с ограничением животных жиров, соли, избытком растительной пищи, морепродуктов и т.д.)
• снижение массы тела (при наличии ожирения)
• регулярная (в начале под контролем врача) физическая активность
• устранение психического перенапряжения, стрессов
• При наличии у пациента артериальной гипертензии и/или сахарного диабета рекомендовано поддержание целевых уровней артериального давления и глюкозы крови. Режимные мероприятия и контроль над сопутствующими заболеваниями специалисты рассматривают как неотъемлемый и важный компонент профилактики (см. ниже) повторных инфарктов.

Обычно после  первого инфаркта выживают два из трёх пациентов. Длительность пребывания в стационаре пациента перенесшего  инфаркт миокарда во многом определяется его тяжестью, в том числе развитием  в остром периоде осложнений. После  стабилизации состояния пациента и  отсутствии клинико-биохимических  и электрокардиографических признаков  прогрессирования инфаркта миокарда пациент  может быть выписан домой.

В развитых странах мира при неосложненном инфаркте миокарда пациенты находятся в стационаре 5-10 дней, после чего их выписывают для реабилитации в домашних условиях. По данным американских кардиологов, возвращение на работу к привычным физическим и психическим нагрузкам, сексу во многом определяется распространенностью и глубиной повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда. В тех случаях, когда в миокарде развились легкие изменения и осложнения заболевания в остром периоде не возникло, восстановительный период обычно занимает 2 недели. При средней тяжести заболевания (более обширные и глубокие повреждения сердечной мышцы, но без осложнений в остром периоде) восстановительный период затягивается до одного месяца. При тяжелых, осложненных формах инфаркта миокарда восстановительный период продолжается не менее 6 недель, но может быть и более продолжительным и закончится получение пациентом инвалидности.

Что такое кардиологическая реабилитация?

Под кардиологической реабилитаций, понимают комплекс проводимых под медицинским руководством (контролем) мероприятий, направленных на помощь пациенту, перенесшему инфаркт миокарда, или  другое тяжелое кардиологическое заболевание, кардиохирургическую операцию, для  быстрого и качественного восстановления своих физических параметров до максимально  возможного уровня активности. Кроме того, эти мероприятия должны обеспечить достоверное снижение риска повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий или уменьшение вероятности ухудшения функционального состояния сердца.

Еще одним, весьма важным, направлением кардиологической реабилитации является психологическая  реабилитация, направленное на позитивный настрой пациента, улучшение его  восприятия действительности после  перенесенного инфаркта, а также  психологическая поддержка в  его стремлении модифицировать свой стиль жизни. Это направление  в реабилитации имеет весьма большое  значение для увеличения выживаемости пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Как правило, программа реабилитации пациента начинается в стационаре с работы по восстановлению утраченных вследствие болезни базовых  навыков (самостоятельно передвижение по палате, в туалет и ванную комнату, выполнение гигиенических процедур и т.д.). После выписки из стационара реабилитационные мероприятия должны быть продолжены в домашних условиях под руководством и контролем  лечащего врача. Основная задача  — избежать проблем с сердцем в будущем. Программы кардиологической реабилитации весьма индивидуальны, а их содержание и продолжительность определяются многими факторами.

Физическая  реабилитация

Для ускорения  процесса выздоровления после перенесенного  инфаркта миокарда важно начать аэробные (вызывающие обогащение крови кислородом) физические нагрузки на протяжении 20 минут. Аэробные нагрузки обеспечивают работу различных групп мышц с определённой силой. В подобном упражнении задействовано  несколько крупных групп мышц, для которых сердце и лёгкие должны доставлять кислород. Это упражнение повышает сердечную и физическую выносливость и включает: ходьбу на тренажёре «бегущая дорожка» с различными уровнями сложности, езду на велотренажёре, ходьбу вокруг спортзала и плавание.

Рекомендации  по физической реабилитации, виды упражнений и их продолжительность разрабатывает  доктор, основываясь на возрасте, весе пациента, перенесшего инфаркт миокарда, тяжести поражения сердечной  мышцы по данным клинико-биохимических  и электрокардиографических показателей, наличии сопутствующих заболеваний. Существуют специальные компьютерные программы, которые позволяют при  введении в них вышеназванных  показателей, быстро составить индивидуальную реабилитационную программу.

Перед началом  физической реабилитации проводят оценку физической подготовки пациента, одним  из основных критериев которой является кислородная ёмкость лёгких. Этот показатель у физически подготовленного  и неподготовленного людей в  состоянии покоя или ходьбы будет  примерно одинаковой. Однако, физически подтянутый человек потребляет больше кислорода, так как он регулярно занимается упражнениями. Регулярные физические нагрузки помогают сердцу, лёгким и мышцам быть более работоспособными. Сердце перекачивает больше крови, лёгкие вдыхают больше кислорода, а мышечные волокна забирают больше кислорода из крови. Исследования показывают, что регулярные тренировки уменьшают риск заболеваний коронарной артерии. Сердечно-сосудистая реабилитация так важна прежде всего потому, что она поддерживает тело в форме и помогает ему потреблять кислород, таким образом уменьшая возможность проблем с циркуляцией крови и закупоркой сосудов.

Первые несколько  дней весьма важно, чтобы во время  физических упражнений за пациентом  наблюдал его лечащий врач, контролируя  при этом пульс, артериальное давление, а, по возможности, и записывая элекрокардиограмму.

В дальнейшем при хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после консультации со своим лечащим врачом пациент  может довести ее продолжительность  до 30 минут в день. Опять же, первые несколько дней повышенной физической активности должны проходить под  контролем лечащего врача (см. выше). Во время упражнений пульс должен учащаться. Для вычисления целевого пульса во время упражнений есть специальная формула: из числа 220 нужно вычесть возраст пациента и высчитать 70% от этого числа. Например, если пациенту 50 лет, 220 - 50 = 170. 70% от 150 = 119. Поэтому, чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений пятидесятилетнему пациенту следует в течение 30 минутных занятий поддерживать свой пульс на уровне 119 ударов в минуту. Однако, при этом пациент должен чувствовать себя комфортно и конечно же, у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб.