Бронхиальная астма смешанной формы

Осмотр: щитовидная железа отчетлива, видна при глотании, болезненность и узлы отсутствуют. Симптомы Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грифе, Кохера отрицательные. Экзофтальм отсутствует. В позе «Ромберга» устойчив. Симптом «телеграфного столба» отрицательный. Тремор рук отсутствует. Отмечается отечность лица. Пациент повышенного питания (гиперстеник). Пигментация отсутствует. Первичные и вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

 

13. Нервно  – психический  статус и органы чувств

 

Жалобы: на боль в пояснице, затруднение ходьбы, головную боль, головокружение, шум в ушах.

В пространстве, времени  и собственной личности ориентируется. Галлюцинации, бред отсутствуют. Внимание и память не нарушена. Состояние  интеллекта и мышления соответствует  возрасту и образованию. Головные боли, головокружения, обмороки, нарушения  сна отсутствует. Рефлексы не нарушены. Расстройства речи и письма отсутствуют.

При осмотре: ЧМН  – в норме. Двигательная сфера  – тонус и сила мышц сохранена. Парезы и параличи отсутствуют.  Сухожильные рефлексы рук и ног  вызываются Д=С. Чувствительная сфера  не нарушена. Брюшные рефлексы abs. Поза Ромберга устойчив, ПНП выполняет без атаксии. Патологические рефлексы отсутствуют. Пальпация позвоночника болезненна в поясничном отделе. Эмоционально лабилен.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

14. Предварительный диагноз и его  обоснование

 
 

Таким образом, основываясь  на жалобах, истории заболевания, а  также осмотра можно поставить  предварительный диагноз:

 

                «Осн.: Бронхиальная астма.

 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Обследование:

 

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ мокроты
4. Общий анализ кала
5. Сахар крови
6. ПТИ
7. Рентгенография органов грудной клетки
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
10. Консультации специалистов: невропатолог, дерматолог, эндокринолог, лор, окулист.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

15. Данные  лабораторно инструментальных исследований

 

Эритроциты – 4,3*1012/л 
Hb - 142 г/л 
Лейкоциты – 4,2*109/л: 
палочкоядерные - 2% 
сегментоядерные - 62% 
Эозинофилы – 4 % 
Лимфоциты - 33% 
Моноциты - 1% 
CОЭ - 3 мм/ч 
2) Общий анализ мочи (31.03.08): 
Цвет - светло-жёлтый  
Прозрачная  
Реакция - кислая  
Удельный вес - 1020  
Белок – 0,033 г/л;  
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения 
Эпителий плоский - 1-3 в поле зрения 
Соли-оксалаты (+) 
Глюкоза-21,7 ммоль/л 
3) Определение реакции Вассермана (31.03.08): RW экспресс-методом «-» 
4) Определение глюкозы крови (4.04.08): 9,3 ммоль/л. 
5) ЭКГ (4.04.08): ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 75 уд/мин. Угол альфа (-40).  
6) Рентгеноскопия лёгких (2.04.08): корни лёгких уплотнены. 
7) Осмотр врачом-гинекологом (8.03.08): здорова. 

 

УЗИ органов брюшной полости:

Печень у края реберной дуги. ПД – 146 мм, край острый, контуры ровные. ЭП – сниженной эхогенности, повышенная эхооднородность, v/porte 20мм. Желчный пузырь 6,9х2,4 см. В просвете множественные гиперэхогенные образования 0,5 мм.

Почки – расположены  типично, контуры ровные. Rd – 99х 50мм, Rs – 101х51мм. ТПП 15 – 16мм.  ЧЛС – не расширена. Соли в большом количестве. Мочеточники – б/о

Заключение: МКД.

 

ЭКГ: ритм синусовый, синусовая тахикардия ЧСС = 95 в минуту. ЭПС горизонтальная.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

16. Дифференциальная  диагностика

 

Для диагностики  профессиональной астмы необходимо, с одной стороны, поставить диагноз  бронхиальной астмы, а с другой —  доказать ее профессиональный характер.

Для решения первой задачи можно воспользоваться алгоритмом. Вторая часть задачи требует больше усилий, и путь к диагнозу состоит  в следующем:

-тщательный сбор анамнеза;

-физикальное обследование больного;

-исследование функции внешнего дыхания;

-проведение иммунологических и лабораторных тестов;

-оценка условий труда;

-изучение медицинской документации обследуемого;

-анализ взаимосвязи обострений болезни с работой.

 

Тщательно собранный  анамнез — наиболее важный шаг  к постановке диагноза профессиональной астмы. При опросе пациента следует  обращать внимание на следующие моменты:

-бывают ли у больного приступы затрудненного или свистящего дыхания;

-бывает ли у больного сильный удушливый кашель по ночам;

-бывает ли у больного кашель, или затрудненное дыхание, или дистанционные свистящие хрипы после --контакта с аллергенами, поллютантами или производственными факторами;

-сопровождается ли простуда кашлем, тяжестью в груди и хрипами или продолжается более 10 дн.

 

У больного с предполагаемой профессиональной астмой важно выявить  такие симптомы, как сухой кашель, в том числе ночной, одышка, свист  в грудной клетке, тяжесть в  груди.

При сборе анамнеза необходимо выяснить профессию пациента и характер выполняемой работы, а  также профмаршрут.

Важным является сбор аллергологического анамнеза. Наличие  аллергических заболеваний в  семье или у самого больного указывает  на высокую вероятность развития у него профессиональной аллергии.

Профессиональная  астма, как правило, развивается  вслед за аллергическими поражениями  слизистых оболочек носа и глаз (места  наибольшего контакта с аллергенами). Спустя некоторое время к симптомам  аллергического ринита и конъюнктивита  присоединяются проявления бронхиальной астмы.

 

В отличие от бронхиальной астмы хронический бронхит чаще всего характеризуется медленным развитием, обычно в начале заболевания отсутствуют приступы удушья. Появляющиеся у больных приступы затрудненного дыхания преимущественно обусловлены скоплением в бронхах мокроты, а поэтому применение бронхолитических средств бывает малоэффективным. При хроническом бронхите больных чаще беспокоит кашель – сухой или с мокротой. Отсутствует экспираторная отдышка, эозинофилия в периферической крови и элементы бронхиальной астмы в мокроте. При наличии выраженных и длительных приступов удушья с целью уточнения диагноза могут быть использованы аллергические пробы, если к ним нет противопоказаний.

Отличительным признаком  профессиональной бронхиальной астмы  от обычной бронхиальной астмы является то, что приступ может спровоцировать рабочее место пациента, а также приступ купируется, если изолировать пациента из этой среды.

Также дифференцируют бронхиальную астму с различными хроническими обструктивными заболеваниями  легких. Здесь помогают в уточнении  диагноза различные аллергические  тесты, тщательно собранный анамнез, различные инструментальные и лабораторные исследования.

 
 
 
 
 
 
 
 
 

17. Клинический диагноз и его  обоснование

 

Исходя из истории  данного заболевания, постановка клинического диагноза основана на следующих моментах:

 

- жалобы пациента: на приступы удушья, чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой, отдышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, колющую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, перебои, головную боль, головокружение, шум в ушах, общую слабость, боль в пояснице, затруднение ходьбы, вздутие живота.

 

- истории настоящего  заболевания: Со слов больного считает себя больным с 2003 года когда появились первые жалобы. Неоднократно обращалась в поликлинику где ставили диагноз бронхит. От лечения лучше не становилось. В 2004 году обратилась в ташкент, где поставлен диагноз проф патология БА.

  - осмотра: кожа бледная, цианоз губ и ногтей. Пациент повышенного питания (гиперстеник), вес – 110кг. Умеренно положительный  симптом «часовых стекол». Грудная клетка расширена, бочкообразная. Усиление голосового дрожания. Увеличение границ легких. При перкуссии легких коробочный звук. При аускультации: в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, свистящие хрипы. увеличение правых и левых отделов сердца. Частота пульса 95 в минуту, тахикардия. Пульс высокого наполнения и напряжения. Артериальное давление: 160/100  мм.рт.ст. Верхушечный толчок диаметром 2,5 см определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации: тоны сердца резко приглушены, акцент II тона на аорте и легочной артерии.

Болезненность при  пальпации правого подреберья.

Перкуссия печени по Курлову: - I размер, по правой срединно – ключичной линии – 12см.

                                                          - II размер, по средней линии – 7 см.

                                                          - III размер, по левой реберной дуге – 9см

Отмечается отечность  лица и ног. Пальпация позвоночника болезненна в поясничном отделе.

St. Locales: кожно – патологический процесс носит распространенный, симметричный, хронический воспалительный характер. Локализуется на коже волосистой части головы, груди, верхних и нижних конечностях. Элементами поражения являются папулы, бляшки размером от 0,7 до 1 см в диаметре, ярко – красного цвета, на поверхности серебристо – белые чешуйки, при поскабливании которых вызывается псориатическая триада. Субъективно: зуд. Ногтевые пластинки пальцев правой кисти деформированы, грязно – серого цвета, крошатся при поскабливании.

 

- лабораторных и  инструментальных  данных:

 

Общий анализ крови: (18.11.2010 год)

Эритроциты – 4,3*1012/л 
Hb - 142 г/л 
Лейкоциты – 4,2*109/л: 
палочкоядерные - 2% 
сегментоядерные - 62% 
Эозинофилы – 4 % 
Лимфоциты - 33% 
Моноциты - 1% 
CОЭ - 3 мм/ч 
2) Общий анализ мочи (31.03.08): 
Цвет - светло-жёлтый  
Прозрачная  
Реакция - кислая  
Удельный вес - 1020  
Белок – 0,033 г/л;  
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения 
Эпителий плоский - 1-3 в поле зрения 
Соли-оксалаты (+) 
Глюкоза-21,7 ммоль/л 
3) Определение реакции Вассермана (31.03.08): RW экспресс-методом «-» 
4) Определение глюкозы крови (4.04.08): 9,3 ммоль/л. 
5) ЭКГ (4.04.08): ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. ЧСС 75 уд/мин. Угол альфа (-40).  
6) Рентгеноскопия лёгких (2.04.08): корни лёгких уплотнены. 
7) Осмотр врачом-гинекологом (8.03.08): здорова. 

 

УЗИ органов брюшной полости:

Печень у края реберной дуги. ПД – 146 мм, край острый, контуры ровные. ЭП – сниженной  эхогенности, повышенная эхооднородность, v/porte 20мм. Желчный пузырь 6,9х2,4 см. В просвете множественные гиперэхогенные образования 0,5 мм.

Почки – расположены  типично, контуры ровные. Rd – 99х 50мм, Rs – 101х51мм. ТПП 15 – 16мм.  ЧЛС – не расширена. Соли в большом количестве. Мочеточники – б/о

Заключение: МКД.

 

ЭКГ: ритм синусовый, синусовая тахикардия ЧСС = 95 в минуту. ЭПС горизонтальная.

 
 

Таким образом, постановка диагноза ставится на основании жалоб  больного, истории заболевания, осмотра  и лабораторно – инструментального  исследования.

Суммируя перечисленные  данные, можно с большой вероятностью поставить клинический диагноз:

 
 
 
 

 «Осн Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени.

 

                                              Осл.: Эмфизема легких. ДН IIст.»

                                             

18. Дневник

26.11.10 год

Жалобы: на приступы удушья, кашель с мокротой, колющую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, головную боль, боль в пояснице, вздутие живота