Бронхиальная астма смешанной формы

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА  ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 
 
 

                                                                                  Отделение проф патологии  

Пациент xxxxxxxxxxx г/р                                                    Дата поступления: 18.10.10 год.              

Группа крови: О (I) Rh (+) полож.                                                                      Дата выписки: 29.11.10 год. 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 
 
 
 
 
 

.

Выполнил:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Ташкент 2010 

1. Паспортная  часть

ФИО: ххххххххххххх

Возраст: 1960 года рождения

Пол: жен

Место работы: пенсионер, инвалид II группы

Адрес:

Дата поступления: 18.10.10 год

Дата выписки: 29.11.10 год

Предварительный диагноз: «Осн.: Бронхиальная астма  смешанной формы.

 

Клинический диагноз: «Осн Профессиональная бронхиальная астма, гормонозависимая. Средняя степень тяжести. Приступный период. Дыхательная недостаточность II степени.

 

                                              Осл.: Эмфизема легких. ДН IIст.»

 
 
 

2.   Профессиональный маршрут

 

Общий стаж: 23 года

Профессиональный  стаж: 23 лет

Проф. Заболевание  с 2003 года

Группа инвалидности: II

Доплата: 70%

 
 

3. Санитарно – гигиеническая  характеристика условий  труда

 
 

4. Жалобы

Жалобы при поступлении: на приступы удушья, чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой, отдышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, колющую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, перебои, головную боль, головокружение, шум в ушах, общую слабость, боль в пояснице, затруднение ходьбы, вздутие живота.

 

5. Анамнез заболевания

Со слов больного считает себя больным с 2003 года когда  появились первые жалобы. Неоднократно обращалась в поликлинику где  ставили диагноз бронхит. От лечения  лучше не становилось. В 2004 году обратилась в ташкент, где поставлен диагноз  проф патология БА.

6. Анамнез жизни

Родилась в срок от здоровых родителей в 1960 году. Росла и развивалась нормальным ребенком. В 7 лет пошла в школу. После окончания которой получила среднее образование. Затем поступила в ПТУ, после окончания которого получил специальность лаборантка. Начала работать. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные. Проживает в собственном доме с мужем и детьми, в количестве 4 штуки.

Перенесенные в  детстве заболевания не помнит.

Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез со слов пациента не отягощен.

Аллергоанамнез: аллергические  реакции на лекарственные препараты  и пищевые продукты отрицает.

 

7. Общий осмотр больного

На момент осмотра  состояние пациента средней степени  тяжести. Сознание ясное, положение  активное. Хорошо ориентируется в  пространстве и времени. Пациент правильного телосложения. Повышенного питания. Рост – 155 см., вес – 76 кг. Гиперстеник. Температура на момент осмотра 36,6 С. Осанка прямая, походка бодрая. Движения активные. Форма головы обычная. Выражение лица спокойное приветливое. Лицо симметричное, отечное. Очками не пользуется. Острота зрения нормальная. Глазные щели нормальные. Конъюнктива и роговица без патологии. Зрачки равновеликие, реакция на свет и аккомодацию сохранена. Косоглазие отсутствует. Веки не отечны, обычной окраски. Птоз и полуптоз отсутствует. Ресницы без патологии. Форма носа не изменена. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Форма ушей нормальная, слуховым аппаратом не пользуется. Углы рта симметричны, трещины на губах рта отсутствуют, цианоз губ, высыпания на губах и заеды углов рта отсутствуют. Язык густо обложен белым налетом. Форма зубов и их количество соответствует возрасту. Кожа бледной окраски, имеется распространенное псориатическое поражение. Видимые слизистые оболочки цианотичны. Подкожно жировая клетчатка хорошо развита. Отеки и пастозность не наблюдается. Периферические лимфоузлы не видны и пальпаторно не определяются. Мышечная система в норме. Суставы обычной конфигурации. Конечности нормальные Количество пальцев рук и ног соответствует норме. Отмечается отечность ног. Умеренно положительный  симптом «часовых стекол». Имеется грибковое поражение ногтевых пластинок пальцев правой кисти. В посторонней помощи не нуждается. Движения пациента самостоятельные.

 

St. Locales: кожно – патологический процесс носит распространенный, симметричный, хронический воспалительный характер. Локализуется на коже волосистой части головы, груди, верхних и нижних конечностях. Элементами поражения являются папулы, бляшки размером от 0,7 до 1 см в диаметре, ярко – красного цвета, на поверхности серебристо – белые чешуйки, при поскабливании которых вызывается псориатическая триада. Субъективно: зуд. Ногтевые пластинки пальцев правой кисти деформированы, грязно – серого цвета, крошатся при поскабливании.

 

8. Система органов дыхания

Жалобы: на приступы удушья, чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой, отдышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке.

Дыхание через нос, свободное не затрудненное. Глубина  дыхания нормальная. Цианоз губ, патологических высыпаний нет, губы сухие. Шейные лимфоузлы не увеличены. Голос обычный. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Ключицы расположены на одном уровне. Ребра расположены горизонтально. Грудная клетка расширена, бочкообразная. Грудина нормальной формы. Надчревный угол более 90* (гиперстеник). Лопатки на одном уровне. Позвоночник без видимых изменений. Дыхание по грудному типу. Дыхание ритмичное, с одинаковой глубиной ЧДД 26 в минуту. Обе половины грудной клетки симметричные. Обе половины грудной клетки одинаково учувствуют в акте дыхания.

Пальпация:

Болезненные точки  не определяются. Голосовое дрожание усиленно. Эластичность грудной клетки в боковой и переднезаднем направлении в норме. Отмечается увеличение межреберных промежутков в нижних отделах с обеих сторон. Подкожная эмфизема и образования не определяются.

Перкуссия:

А) сравнительная: на симметричных участках коробочный звук

Б) топографическая: - высота стояния верхушек: спереди  справа 3см слева 3см

                                                                                            сзади справа уровень С VII слева уровень С VII

                                        - ширина полей Кренинга: справа  и слева 5см

Нижние границы  легких:

 

Аускультация: в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, свистящие хрипы.

 

9. Сердечно  сосудистая система 

Жалобы:  на отдышку, колющую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, перебои, общую слабость.

ЧСС 95 в минуту. Боли в области сердца. Частота пульса 95 в минуту, тахикардия. Пульс высокого наполнения и напряжения. Одинаково выражен на обеих лучевых артериях. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление: 160/100 мм.рт.ст. Пульсовое давление: 60 мм.рт.ст. Деформация грудной клетки в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок диаметром 2,5 см определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Пальпация: симптом «кошачьего мурлыканья», сердечный горб отсутствует.

 
 

Перкуссия области сердца:

  Границы тупости  сердца:

 
 

Конфигурация сердца

Ширина сосудистого  пучка 6см

Поперечник сердца 11см

Аускультация: тоны сердца резко приглушены, акцент II тона на аорте и легочной артерии.

 

10. Органы  пищеварения

Жалобы: на вздутие живота.

Пациент повышенного питания. Ассиметрия живота отсутствует. Расширение и извитость подкожных вен отсутствует. Язык густо обложен белым налетом.

Пальпация живота:

Живот большой, правильной формы, равномерно пытается участвовать в акте дыхания. Умеренно вздут. Болезненность при поверхностной, ориентировочной пальпации живота отсутствует. Грыжевые выпячивания, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Асцит отсутствует.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско невозможна в виду хорошо развитого подкожно – жирового слоя.

Печень выступает  из под края реберной дуги на 2,5 – 3 см, болезненная, плотной консистенции, селезенка не пальпируется. Газы отходят. Стул склонен к запорам.

Перкуссия: определяется тимпанический звук.

Аускультация  живота: перистальтика приглушена, отчетливая во всех отделах живота.

Печень

Жалобы: на болезненность при пальпации правого подреберья.

Кожные покровы  бледные. Гинекомастия отсутствует. Живот увеличен. Пупок втянут. Расширение подкожных вен на передней стенке живота не наблюдается.

Пальпация: отмечается увеличение печени при пальпации, где она выступает из под края реберной дуги на 2,5 – 3  см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Кера, Мерфи, Ортнера, Мюссе отрицательные.

Перкуссия печени по Курлову: - I размер, по правой срединно – ключичной линии – 12см.

                                                          - II размер, по средней линии – 7 см.

                                                          - III размер, по левой реберной дуге – 9см.

Селезенка

Боли и тяжесть  в левом подреберье отсутствуют.  Выбухания отсутствуют.

Пальпация: не прощупывается

Перкуссия: располагается по левому Х ребру. Длинник 6см, поперечник 3 см.

Аускультация: шум трения брюшины отсутствует.

 
 

11. Мочеполовая система 

 

Жалобы: отсутствуют.

Отмечается отечность  лица и ног. Расстройства мочеотделения, боли в поясничной области отсутствуют.

В области почек  выбухания и гиперемия отсутствует.

При пальпации почек  в горизонтальном положении –  почки не прощупываются.

Симптом Пастернацкого  в проекции обеих почек отрицательный. Верхний край мочевого пузыря не определяется. Наружные половые органы развиты  соответственно возрасту.

Наличие аномальных проявлений не наблюдается.

 

12. Эндокринная система

 

Жалобы: отсутствуют

Повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, немотивированное беспокойство, сонливость, ухудшение памяти отсутствует.