Фонд обязательного медицинского страхования

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 06 Декабря 2010 в 17:35, Не определен

Описание работы

Теоретические аспекты формирования Фонда обязательного медицинского страхования

Скачать архив (70.00 Кб) Сколько стоит заказать работу?

Файлы: 1 файл

Курсовая.doc

Остатки средств на 1 января 2007 года, образовавшиеся в бюджете Фонда в результате их неполного использования в 2006 году направлены в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации на завершение расчетов в первом квартале 2007 года по заключенным в 2006 году договорам на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, в случае отсутствия средств на указанные цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации.

Фонд в 2007 году направил средства в сумме 290 600,0 тыс. рублей, выделенные из федерального бюджета, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Фонд в 2007 году осуществляет финансирование проведения в субъектах РФ плотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с ориентацией на конечный результат с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование за счет средств в сумме 4 000 000,0 тыс. рублей, перечисляемых из федерального бюджета, и остатков средств на 1 января 2007 года в сумме 1 434 280,0 тыс. рублей, образовавшихся в бюджетах Фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в результате неполного использования ассигнований на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, после завершения в первом квартале 2007 года расчетов по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 году.

В Бюджете Фонда на 2007 год Установлено, что Фонд в 2007 году направляет в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации денежные средства в сумме 18 697 943,3 тыс. рублей на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни на основании документов, формы которых утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития.

Задача повышения качества и доступности медицинской помощи во всем мире признана одной из важнейших проблем. Решение этой задачи в России предполагало существенную модернизацию здравоохранения, в первую очередь путем реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье».

Финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2007 году осуществлялось через систему ОМС в объеме 41,1 млрд. руб.

Основными направлениями реализации приоритетного национального проекта являются:

1. Финансовое обеспечение дополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена, т.е. финансовое обеспечение расходов и учета средств на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей).

Из бюджета ФОМС в ТФОМС перечислено на указанные цели 18,0 млрд. рублей. По данным ТФОМС, в осуществлении государственного задания по оказанию первичной медико-санитарной помощи в 2007 году участвовали 5145 медицинских учреждений, врачей – 71,4 тыс.человек, медицинских сестер – 82,7 тыс. человек.

2. Проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. Из бюджета ФОМС в ТФОМС перечислено на указанные цели 4,4 млрд. рублей.

По данным мониторинга, осуществляемого ФОМС, дополнительную диспансеризацию работников бюджетной сферы в 2007 году проводили 3 168 учреждений здравоохранения.

Численность граждан, прошедших диспансеризацию в 2007 году, составляет 4 609 749 человек. Среди граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию в 2007 году, 68,9 % – это городские жители, 31,1 % – сельские. Следует отметить, что из числа работников бюджетной сферы, прошедших дополнительную диспансеризацию, 4,1 % граждан осмотрены выездными бригадами.

Структура контингента граждан, прошедших диспансеризацию, представлена работниками:

- сферы образования (51,6 %);

- здравоохранения (35,5%);

- социальной сферы (6,6 %);

- культуры, физической культуры и спорта (5,3 %);

- научно-исследовательских учреждений (1,0 %).

Средства, полученные учреждениями здравоохранения за проведение дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы, в соответствии с законодательством Российской Федерации в 2007 году направлялись на улучшение условий оплаты труда врачам–специалистам и соответствующему среднему медицинскому персоналу, а также на приобретение расходных материалов.

2007 год был объявлен в России «Годом ребенка» и в этой связи одним из разделов комплекса мероприятий, направленных на развитие медицинской службы материнства и детства, явилась программа «Родовой сертификат» - оплата государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовом периоде, а также диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни.

Из бюджета ФОМС переданы средства бюджету ФСС РФ в сумме 18,7 млрд. рублей.

3. Диспансеризация детей-сирот финансируется через систему ОМС и направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально-значимых.

В соответствии с бюджетом ФОМС перечислены в ТФОМС 0,3 млрд. руб. на осуществление диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Территориальные фонды ОМС заключили 1 317 договоров с учреждениями здравоохранения о финансировании расходов на проведение диспансеризации детей-сирот.

По результатам мониторинга, проводимого ФОМС, территориальными фондами ОМС оплачено 124 617 законченных случаев диспансеризации, в т.ч.:

- детей-сирот в возрасте от 0 до 4-х лет включительно – 19 948;

- детей-сирот в возрасте от 5 до 17-ти лет включительно – 104 669.

2.3 Повышение эффективности расходования средств ФОМС

За последние годы реформирования системы ОМС обеспечено существенное укрепление финансового потенциала системы обязательного медицинского страхования, значительно возросли объемы поступлений единого социального налога и страховых взносов на неработающее население. В 2007 году по динамике роста сбора финансовых средств система ОМС вышла на первое место среди всех видов социального страхования в стране. Благодаря активной работе с руководителями субъектов Российской Федерации успешно решается задача по повышению уровня страховых взносов на ОМС неработающего населения. В настоящее время динамика роста поступлений страховых взносов из региональных бюджетов соответствует наблюдаемому сегодня росту налоговых поступлений. Уровень сбора страховых взносов на ОМС неработающего населения вырос на 25,7% и составил 143 млрд. рублей. рублей)

В ряде регионов обеспечено многократное увеличение этого показателя: например, в Чеченской Республике в 19 раз, Республике Тыве в 5 раз, Республике Карелия в 3 раза, Ямало-Ненецком автономном округе в 2,5 раза, Чукотском автономном округе в 2 раза.

При этом сумма задолженности страховых взносов на ОМС неработающего населения резко уменьшилась. В 2007 году она сократилась на 49%, до уровня в 9,3 млрд. рублей (для сравнения - на начало 2006 года она равнялась 25,5 млрд. рублей). В 32 субъектах РФ задолженность прошлых лет отсутствует. В 2008 году удалось ликвидировать текущую задолженность.

Многое было сделано в рамках межведомственной рабочей группы по взаимодействию Минздравсоцразвития России, ФНС России и Федерального фонда ОМС в планировании и мобилизации единого социального налога, зачисляемого в доход бюджетов фондов ОМС. Это способствовало усилению администрирования единого социального налога. В результате в 2007 году впервые отмечен профицит бюджета ФОМС по поступлению налоговых платежей на сумму более 3 млрд. рублей (при общем объеме поступлений в размере 71 млрд. рублей). Уровень поступлений единого социального налога в территориальные фонды ОМС вырос на 25,9% и составил сумму в размере 125,1 млрд. рублей (в 2006 году - 99,3 млрд. рублей).

Принимаемые меры привели к увеличению фактических расходов на реализацию территориальной программы ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Уровень финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС на 19% превысил нормативные показатели и достиг 2 298,4 рублей на 1-го застрахованного гражданина.

Федеральный фонд ОМС наращивает объемы дотаций на выполнение территориальных программ ОМС. В 2009 году на эти цели с учетом дополнительных доходов ФОМС будет направлено более 80 млрд. рублей, из них 7,5 млрд. рублей - за счет экономии средств, не использованных при завершении расчетов по программе ДЛО 2008 г., достигнутой в результате укрепления финансовой дисциплины в системе льготного лекарственного обеспечения. В соответствии с принятым законом «О внесении изменений в федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» внесены коррективы в бюджет ФОМС на 2008 год, в котором учтены дополнительные возможности ФОМС для финансовой поддержки субъектов Российской Федерации. В настоящее время методика распределения дотаций для субъектов Российской Федерации четко прописана и абсолютно прозрачна, для каждого региона определены базовые объемы финансирования.

Средства нормированного страхового запаса ФОМС составили около 30 млрд. рублей. Уровень направляемых средств на финансовую поддержку территориальных программ ОМС превышает показатели предыдущего года в 15 раз, поскольку система ОМС в 2008 году была освобождена от функций по финансированию государственных социальных программ (в 2007 году для обеспечения финансовой стабилизации программы ДЛО была потрачена значительная часть нормированного страхового запаса).

При этом принципиально изменена методология предоставления финансовой помощи из средств нормированного страхового запаса. Эти средства подразделяются на две части: первая часть в размере 90% предназначена для сокращения дефицита территориальных программ обязательного медицинского страхования; вторая часть в размере 10% направляется на стимулирование субъектов Российской Федерации, достигших лучших показателей в понижении общей смертности, младенческой смертности, первичного выхода на инвалидность. Таким образом, эти субъекты Российской Федерации, в случае если они достигли позитивных показателей, будут получать дополнительную финансовую помощь на развитие здравоохранения. В 2009-2010 гг. размер стимулирующей части нормированного страхового запаса предполагается существенно увеличить. При этом не израсходованные в текущем году средства нормированного страхового запаса и зарезервированные средства в объеме 8,3 млрд. рублей будут направлены в 2009 году на повышение уровня дотаций ФОМС для финансирования территориальных программы ОМС.

3.Оценка эффективности формирования и использования ФОМС

3.1Проблемы формирования использования ФОМС

Что значит стабилизировать систему ОМС: сохранить без изменений или продолжить ее развитие?

Для нас не очень понятен термин "стабилизировать систему ОМС". За десять лет, которые прошли с введения обязательного медицинского страхования в России, правовые аспекты, организационные структуры, технологии взаимоотношений субъектов системы ОМС относительно отработаны. Сегодня функционирование системы ОМС в России стабильно. Системных кризисов и потрясений как будто не предвидится. Естественные изменения, происходящие внутри самой системы, носят, скорее всего, эволюционный характер. Попытки качественно изменить систему, к примеру, создать модель медико-социального страхования не увенчались успехом, что закономерно и вполне понятно: крайне сильнo лоббирование интересов действующих структур, не желающих концентрации финансовых средств систем охраны здоровья в третьих руках вместо фондов социального и медицинского страхования.

Вместо термина "стабилизировать систему ОМС" мы бы стали говорить о совершенствовании либо трансформации отечественной системы ОМС. Необходима ли такая трансформация? Понятно, что любая социальная структура должна подвергаться естественным изменениям, развитию, адаптации к изменяющимся условиям, должна совершенствоваться. Что же представляется, на наш взгляд, существенным в трансформации отечественной системы ОМС?

Прежде всего, реализованная в России модель, которую принято именовать "системой обязательного медицинского страхования", по сути не является истинной моделью страхования, скорее всего выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования в отечественной системе ОМС:
- у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

- обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;

- внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск, а финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

- и, наконец, программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

Несмотря на то, что финансовые потоки системы ОМС якобы выведены из государственного сектора, тем не менее, сбор средств на ОМС производится государственными налоговыми органами, средства концентрируются в государственных казначействах, распределение производят государственные структуры в форме фондов обязательного медицинского страхования. Не государственным субъектам системы, коими в соответствии с законом являются медицинские страховые организации (СМО), передана второстепенная, символическая роль с учетными и, в некотором роде, экспертными функциями. Хронический дефицит финансового покрытия расчетной стоимости программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи исключает на практике применение полноценных, достаточных и эффективных финансовых методов и рычагов управления системой здравоохранения. Как и в социалистический период, сегодня административные методы управления системой здравоохранения и распределительные функции финансовых средств на уровне соответствующих структур системы остаются преимущественными. В отдельных территориях происходит сращивание государственных органов местных систем здравоохранения с территориальными фондами ОМС, что по существу превращает последние в подобие финансовых подразделений министерств, департаментов и управлений здравоохранения.

С точки зрения классических законов экономики, существующая модель системы обязательного медицинского страхования в той форме, как она ныне представлена в России, не является структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой - оптимального распределения и вложение финансовых средств, т.е. соотнести цену на медицинские услуги с качеством предоставления медицинской помощи. Методы распределения средств, как и при государственном бюджетном здравоохранении, сохранены и в действующей системе ОМС, правда, с исключением некой доли волюнтаризма и субъективизма, каковые в высшей степени присущи социалистическим методам распределения.

Очевидны ли достоинства российской модели ОМС с точки зрения экономики?
Если исходить из пропорционального распределения финансовых средств в рамках системы здравоохранения в условиях недостаточности этих средств для покрытия потребных объемом медицинских услуг и удовлетворения медицинского спроса - можно говорить, что существующие формы своеобразного квотирования финансовых средств в рамках системы ОМС вполне оправданы с точки зрения экономики государственного устройства системы.
Исходя из маркетинговой сущности медицинских потребностей, удовлетворения спроса на медицинские услуги и обеспечения качественной медицинской помощи - существующая модель обязательного медицинского страхования с точки зрения экономики не вполне соответствует формам и методам жизнеобеспечения либеральных социальных структур.
Одним их существенных недостатков отечественной системы обязательного медицинского страхования является отсутствие экономически обусловленных форм и механизмов включения застрахованного (пациента, потребителя медицинских услуг) в системы отношений страхования. По сути, пациент (застрахованный) находится вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, входит в параллельные внесистемные отношения с медицинскими работниками. Защита прав пациента как потребителя является по существу декларативной и, в принципе, мало в чем отличается от контроля за деятельностью врачей и реагированием на жалобы пациентов при социалистической системе здравоохранения: выбор пациентом лечебного учреждения или врача на практике не реализуется и зависит от воли и желания медицинского работника или администрации ЛПУ; замена "нежелательной" страховой компании на другую явление исключительно редкое; структуры системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи комплектуются в абсолютном большинстве своем из внештатных врачей-экспертов, а штатные эксперты, как правило, совмещают врачебную деятельность в экспортируемом ЛПУ, что является поводом к преимущественной защите интересов своего коллеги, чем пациента; отсутствуют, как таковые, условия и среда конкуренции между страховыми медицинскими организациями.

Еще раз хочется повториться, что в современных отношениях потребителя медицинских услуг с системой производства и предоставления этих услуг отсутствует прямая мотивация, ставящая потребителя на первое место в ряду приоритетов взаимоотношений.

Способно ли при современном состоянии обязательное медицинское страхование обеспечить оптимальное развитие медицинских учреждений с учетом реальной потребности в медицинской помощи?
Обязательное медицинское страхование в принципе не должно обеспечивать развитие медицинских учреждений. Руководству и коллективу каждого ЛПУ, функционирующего в системе ОМС, должны быть созданы правовые, экономические, социальные и моральные условия, создающие мотивацию оптимального развития. Основная же функция системы медицинского страхования направлена вовсе не на ЛПУ, а на обеспечение удовлетворения потребностей пациентов, его спроса на медицинские услуги, защиты его прав в полном аспекте всех составляющих, в том числе экономических и социальных.

Информация о работе Фонд обязательного медицинского страхования