Фонд обязательного медицинского страхования

 Содержание

Введение………………………………………………………………………...…3

1.Теоретические  аспекты формирования Фонда обязательного  медицинского страхования………………………………………………………………….…….4

1.1 Правовые  основы обязательного медицинского  страхования……….…….4

1.2 Понятие  и функции Фонда ОМС…………………………………….……....8

1.3 Бюджет  Фонда ОМС………………………………………………………...14

2.Анализ  формирования и использования  ФОМС…………………………….18

2.1 Состав  и динамика структуры доходов  ФОМС за период 2006-2008гг....18

2.2 Направления  расходования ФФОМС в 2006-2008гг……………………...24

2.3 Повышение  эффективности расходования средств  ФОМС……….……...31

3.Оценка  эффективности формирования и  использования ФОМС….….……34

3.1Проблемы  формирования  использования ФОМС………………..……….34

3.2 Пути  решения проблем ФОМС………………………………….………….38

Заключение……………………………………………………………………….51

Список  литературы………………………………………………………………54 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования  при социально ориентированной  рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

формирование  различных видов социального  страхования и разветвленной  структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные  гарантии;

 построение  страховых систем с учетом  профессиональных и региональных  особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по  конкретным видам страхования;

обязательное  участие работающих во взносах по большинству видов социального  страхования и повышение их ответственности  за формирование условий своей жизни;

осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

развитие  механизмов самоуправления и саморегуляции  в страховых структурах.

Все вышеперечисленное  можно отнести и к системе  обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена. 
 
 
 
 

1.Теоретические аспекты формирования Фонда обязательного медицинского страхования

1.1 Правовые  основы обязательного медицинского  страхования.

     Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон  государства – Конституция Российской Федерации.

     В соответствии со статьей 41 Конституции  РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается  гражданам бесплатно за счет средств  соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. 

     Декларация  прав и свобод человека и гражданина, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта.

     Значительным  событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

     Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом в 2007 году. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

     Впервые за многие десятилетия отношения  «пациент – система здравоохранения» переведены из сферы административного  права в сферу гражданско-правового  регулирования, в которой пациент  приобрел правовой паритет с другими  участниками процесса медицинского обслуживания как равноправный субъект медицинского страхования.

     В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и обязанности и, что особенно важно, их ответственность. Все это создает новые возможности для защиты прав и законных интересов граждан.

     Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в сфере медицинского обслуживания. Указанная сторона служит реальной правовой основой для защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования и разрушает имевшую место ранее ситуацию, когда пациент в одиночку противостоял системе здравоохранения.

     Закон предусматривает два равноправных участника (страховщика и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Если нарушение прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора «Ответственность сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения.

     Основной  документ в системе ОМС – страховой  полис обязательного медицинского страхования граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы обязательного медицинского страхования по оказанию медицинской помощи.

     Страховой полис обязательного медицинского страхования персонализирует право  пациента на получение медицинской  помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

     В законе прямо указано: «Страховые медицинские  организации не входят в систему  здравоохранения и органы управления здравоохранением, и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций». В то же время в нем определены обязанности страховой медицинской организации контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать интересы застрахованных. И в отличие от ведомственного контроля, который существовал до введения закона и существует до сих пор, по результатам вневедомственного контроля предусмотрены меры экономического воздействия на медицинские учреждения, так как в случае нарушения медицинским учреждением условий договора в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

     Эти положения развиваются в подзаконных  актах: Положении о страховых  медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правилах обязательного  медицинского страхования и, наконец, в договорах. В Типовых договорах обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан страховщик обязуется перед страхователем осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, а в Типовом договоре о финансировании обязательного медицинского страхования страховщик берет на себя такое же обязательство перед территориальным фондом ОМС. И, наконец, в Типовом договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик реализует это обязательство, указывая медицинскому учреждению, что он будет контролировать уже обязательство последнего по оказанию застрахованным гражданам медицинской помощи надлежащего ка-чества.

     Реализация  государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  в соответствии с законом «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений  граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.

     ВЫВОД:во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды.

     В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

     Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС.

1.2 Понятие  и функции Фонда ОМС

     В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.