Медико-демографические процессы как основа устойчивого развития общества: Беларусь на рубеже веков

Ломать  Л.Н.

Медико-демографические  процессы как основа устойчивого развития общества: Беларусь на рубеже веков

Белорусский центр медицинских  технологий, информатики, управления и экономики  здравоохранения

Здоровье нации  — основная ценность государства. В  документах ООН и Всемирного банка  говорится о новой парадигме  устойчивого развития мира. Она исходит  из того, чтобы все люди имели  возможность полностью реализовать  свои способности и использовать их во всех областях жизни. Необходимо думать и о защите прав еще не родившихся поколений, не разрушать  необходимые для будущего развития природные ресурсы и саму природу, которая обогащает жизнь человека. Концепция человеческого развития видит общественный прогресс в реализации трех ключевых целей человека: прожить  долгую и здоровую жизнь, приобрести и расширить знания, иметь возможность  доступа к средствам существования, обеспечивающим достойный уровень  жизни [3, 11].

В настоящее  время для оценки уровня общественного  развития наряду с экономическими показателями широко используются данные о человеческом потенциале и качестве жизни. С этой целью специалистами ООН разработан индекс человеческого развития. Он представляет собой среднее арифметическое трех наиболее наглядных показателей: уровня образования (грамотность взрослого  населения и доля учащихся, получающих начальное, среднее и высшее образование), величины реального валового внутреннего  продукта на душу населения (исчисляемого по паритету покупательной способности  валют разных стран в долларах США) и ожидаемой продолжительности  предстоящей жизни при рождении (ОППЖР).

К концу ХХ века человечество достигло значительного  прогресса. По данным ВОЗ, среднемировое  значение индекса только за период с 1960 по 1995 г. возросло на 247 пунктов. В 26 наиболее развитых странах он составляет 0,900—0,960. Россия относится к странам  со средним уровнем — 0,769; в Беларуси этот индекс составляет 0,783 (в основном за счет несколько более высокого уровня ожидаемой продолжительности  жизни) [7].

Ожидаемая продолжительность  предстоящей жизни является интегральным и одним из наиболее информативных  показателей общественного здоровья. В то же время продление жизни (в том числе при тяжелых  недугах) ведет к росту хронической  патологии и инвалидности. Поэтому  успех в отношении увеличения продолжительности жизни можно  признать полноценным при условии  сохранения хорошего состояния здоровья. Отсюда вытекает необходимость развития как профилактической и реабилитационной медицины, так и технологий оздоровления, а эффективность мероприятий  должна оцениваться на основании  «качества прожитых и предстоящих  лет жизни» (Нealth expectancy). Возросшее количество должно быть обеспечено и его качеством. Иными словами, «необходимо стремиться прибавить не только годы к жизни, но и жизнь к годам».

Следует отметить, что качество информации, от которой  в значительной степени зависит  принятие управленческих решений, часто  не удовлетворяет таким важным требованиям, как наличие обобщающих комплексных оценок, способных быть мерой социально-экономических потерь. Сегодня необходимы показатели, учитывающие груз болезней как в целом, так и в зависимости от вида и степени утраты здоровья, обеспечивающие хороший уровень стандартизации оценок и учитывающие экономический статус популяции [12, 21].

С этой целью  по инициативе Всемирного банка проведены  исследования «экономического бремени  болезней». Разработан метод количественной оценки, позволяющий учитывать одновременно как случаи преждевременной смерти, так и последствия болезней и  травм. Эти два компонента составили  новый показатель — «общее число  лет жизни, скорректированных на инвалидность» (disease-adjusted life years — DALY), который основывается на числе лет, утраченных вследствие преждевременной смерти, и числе лет, прожитых в состоянии инвалидности [20].

В настоящее  время в странах Западной Европы и США широко применяются показатели DALY, DALE и QALY. Однако в Беларуси они  практически не используются. Проведение таких оценок невозможно без развития информационного и методического  обеспечения отрасли.

Условием и  залогом устойчивого развития общества является непрерывное воспроизводство  количества и качества населения. Известны три типа воспроизводства населения: расширенное (поколение детей превышает  поколение родителей), простое (поколение  детей равно поколению родителей) и суженное (поколение детей меньше поколения родителей). Здесь следует  подчеркнуть, что демографические  тенденции имеют долговременный характер. В отличие от политических кризисов, которые чаще имеют краткосрочный  характер, и экономических (среднесрочный  характер) последствия демографических  кризисов сказываются спустя определенные периоды на других поколениях. Это  необходимо учитывать при проведении прогнозных оценок медико-демографической  ситуации на ближайшую и отдаленную перспективу.

Другой долговременной закономерностью является изменение  демографической тенденции на определенном этапе развития общества, получившей название демографического перехода. В ХХ веке этот процесс заключался в переходе от высокой рождаемости и высокой смертности через снижение смертности и рождаемости (когда происходит увеличение абсолютной численности населения) к предельно стабильному населению с низкой рождаемостью и высокой продолжительностью жизни [9, 11]. Современный способ воспроизводства населения представляет собой саморегулирование популяцией своей численности и состава населения на основе последовательного сближения рождаемости и смертности до их динамического равновесия или простого воспроизводства [1].

Отмеченная тенденция  наблюдается в большинстве стран  и сопровождается изменением качественного  состава популяции в сторону  ее постарения. В целом межвозрастное  распределение постепенно приобретает  более сглаженный характер, причем растет численность нетрудоспособного  населения. Увеличивается возраст  среднестатистического жителя: в 1993 г. он составлял 25 лет, в 1998 г. — 26,5 года. Однако если в Европе это 37—41 год, то в Африке — 17—19 лет [9].

До ХIХ века численность населения Земли  увеличивалась относительно медленно. По оценкам ученых, 10 тысяч лет  назад она составляла около 10 млн  человек, в год Рождества Христова — около 100 млн человек, в конце  первого тысячелетия — 250—300 млн  человек, и только в начале ХIХ  века население составило 1 млрд человек. Рост численности населения в ХХ веке можно назвать «демографическим взрывом»: уже в 1927 г. достигнут второй миллиард населения, в 1959 г. — третий, в 1977 г. — четвертый, в 1988 г. — пятый, в 2000 г. население превысило 6 млрд человек, а к 2007 г. прогнозируется 7 млрд человек. Беспрецедентный прирост населения регистрируется в развивающихся странах: его доля составляет 75% населения Земли, а в 2020 г., по прогнозам ООН, достигнет 90% [5, 6].

В настоящее  время рост народонаселения в  мире остается довольно значительным. Однако темпы прироста стали снижаться, особенно в экономически развитых странах. По расчетам С.П. Капицы (1997 г.), уже в  ближайшем будущем прирост населения  снизится с 2,1% (1965 г.) до 1,3—1,2% в год. Суммарный коэффициент рождаемости  уменьшится с 4,3 до 2,6, а к 2050 г. он будет  на уровне простого воспроизводства (2,14—2,10) [5]. По расчетам ВОЗ, если за период с 1965 по 1995 г. население увеличилось на 71,3% (с 3,337 до 5,716 млрд), то в течение  следующих 30 лет (1995—2025 гг.) ожидается  его рост на 45,1% (до 8,294 млрд) [22].

В средние века основными факторами, сдерживающими  рост народонаселения Беларуси, как  и других стран Европы, были голод  и болезни, войны и эпидемии (например, чума в 1563—1566 гг.). В войне 1654—1667 гг. с Россией погибло и умерло около половины населения Великого княжества Литовского, а в Северной войне 1700—1721 гг. — около трети  населения.

По данным переписи, проведенной в Российской империи  в 1897 г., население Беларуси составляло 6 млн 673 тыс. человек. Во время первой мировой войны погибло и умерло около 1 млн 200 тыс. жителей Беларуси, а после революции, в 20—30-х годах, население страны уменьшилось еще почти на 1 млн человек.

В 1939 г. после  воссоединения западных и восточных  регионов численность населения  Беларуси превысила 10 млн человек. Однако в 1940 г. часть территорий отошла к  Литве (где проживало около 0,5 млн  человек). Вторая мировая война нанесла  значительный демографический урон. В 1945 г. население республики составляло всего 6 млн 265 тыс. человек. К 1950 г. в  страну возвратилась часть эвакуированных, и население составило 7,7 млн человек, однако в начале 50-х годов Польше были переданы Белосток и три района Брестской области. С первой половины 50-х и до 70-х годов проходило  переселение в Сибирь, Донбасс, Карелию, Казахстан и другие регионы, и  минусовое сальдо трудовой миграции за этот период превысило 1,2 млн человек. На работу уезжали молодые и здоровые люди, находившиеся в активном репродуктивном возрасте. Однако, несмотря на указанные  процессы, прирост населения до 90-х  годов был относительно стабильным: в 1958 г. население страны составило 8 млн, в 1970 г. — 9 млн, а в 1986 г. — 10 млн  человек.

Кризисные явления  в политике, экономике и экологии стали причиной негативных медико-демографических  тенденций в 90-е годы. В первую очередь следует отметить изменение  процессов воспроизводства населения, вызванное снижением рождаемости  и ростом смертности. Снижение темпов прироста начало отмечаться в 80-е годы, а с 1994 г. ежегодно регистрируется убыль  абсолютной численности населения. К 2001 г. население Беларуси составило  менее 10 млн человек. Это один из самых значительных и продолжительных  демографических кризисов в истории  страны, который возник в результате процессов естественного движения населения.

Следствием произошедших событий (перестройка экономической  и политической жизни общества, последствия  катастрофы на ЧАЭС, распад СССР) стал и высокий уровень миграционных процессов в Беларуси во второй половине 80-х и в начале 90-х годов. В первые 10 лет после Чернобыльской катастрофы в миграцию было вовлечено свыше 800 тыс. жителей республики, причем более половины эмигрировало за пределы Беларуси. С 1996 по 2000 г. в другие страны выехало 79,5 тыс. человек, в том числе в страны дальнего зарубежья (получили разрешение на выезд) — более 47 тыс., прибыло в страну 153,3 тыс. человек, сальдо внешней миграции составило 73,8 тыс. человек.

Современные закономерности миграционных потоков определяются в основном внутренними перемещениями, на их долю приходится в среднем  до 90% от общего объема миграции. В течение 1996—2000 гг . внутренней миграцией было охвачено 950,7 тыс. человек. За этот период суммарный миграционный прирост  городского населения (соответственно убыль сельского) составил более 104 тыс. человек [13]. Миграция из сельских населенных пунктов в города превышает  таковую в обратном направлении. В силу этого численность сельского  населения с 1986 г. уменьшилась на 22,6%, а в структуре всего населения  с 37,8 до 29,3%.

По данным переписи 1999 г., 45,1% граждан Беларуси в течение  своей жизни осуществили по крайней  мере одно перемещение. Наиболее мобильным  является население в трудоспособном возрасте, на его долю приходится почти 70% всех мигрантов. Прибывшие из других стран в Беларусь составили 1 млн 276 тыс. человек, или 27,8% от всего населения [10].

На начало 2002 г. 17,3% общей численности населения  Беларуси составляли лица, пострадавшие вследствие катастрофы на ЧАЭС, из них  около 23 тыс. были мигрантами из загрязненных (выше 15 Ки/км2  по цезию-137) районов Гомельской и Могилевской областей в другие регионы. Перемена места жительства и изменение привычного уклада жизни стали сильным стрессовым фактором для этой категории населения.

Наряду с перечисленными выше причинами на демографическую  ситуацию в Беларусиоказывают влияние  долговременные закономерности развития. В 60-е годы в Беларуси и России снижение рождаемости в определенной степени произошло за счет погибших, умерших и не родившихся в годы второй мировой войны, а в конце 80-х—начале 90-х годов не родились их внуки.

При сложившихся  уровнях рождаемости и смертности численность населения в Беларуси к 2020 г. составит не более 9 млн человек, а к 2050 г. — 8 млн человек. Если бы уровни рождаемости и смертности соответствовали началу 90-х годов, то к 2020 г. численность достигла бы 11,5 млн человек. Таким образом, в  течение ближайших 20 лет демографические  потери составят около 2,5 млн человек (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

Наряду с убылью численности деформируется структура  населения, что наглядно демонстрирует возрастно-половая пирамида (рис. 2, см. бумажную версию журнала). Как и в других странах Европы, население Беларуси «стареет». Темп снижения численности детского населения значительно выше, чем населения в целом: с 1989 г. число детей уменьшилось более чем на 660 тыс. При этом доля детей в структуре населения с 1970 по 2002 г. уменьшилась с 28,9 до 17,5%. Удельный вес лиц старше 60 лет за это время увеличился с 13,2 до 19,2%. В ближайшие годы старение населения будет продолжаться: об этом свидетельствует снижение доли населения в возрасте 15—29 лет и увеличение в более старших возрастных группах [15]. Наиболее остро эта проблема стоит в сельской местности. В ряде районов в сельскохозяйственном производстве ощущается значительная нехватка рабочей силы (на начало 2002 г. на селе лица старше 60 лет составляли 30,6%).

В 1989 г. средний  возраст населения Беларуси составлял 35,1 года, а на начало 2002 г. — 37,7 года (для мужчин — 35,5, для женщин — 39,4). Средний возраст городского жителя в настоящее время составляет 35,7, а сельского — 42,4 года. Старение населения приводит к изменению  структуры заболеваемости: увеличивается  число новообразований, растет хроническая  патология. Изменяется как структура  причин смерти населения, так и распределение (доля) случаев смерти по возрастам (рис. 3, см. бумажную версию журнала).

Состав населения  оказывает влияние на формирование трудовых ресурсов государства, которые  характеризуются коэффициентом  демографической нагрузки (число  лиц нетрудоспособного возраста на 1000 трудоспособного). Пока еще в  Беларуси отмечается небольшой прирост  абсолютной численности трудоспособного  населения, поэтому и показатель существенно не изменился (1980 г. — 693, 2002 г. — 681). Однако число детей в  его структуре (степень замещения  трудовых ресурсов) уменьшилось с 412 до 324, а число пенсионеров (степень  пенсионной тяжести) выросло с 281 до 357.