Посттравматическое стрессовое расстройство

2. Профилактические, диагностические и реабилитационные процедуры ПТСР

1. Профилактические процедуры

Существуют различные  профилактические процедуры ПТСР. Это  различные методики и подходы, которые позволяют человеку предотвратить ПТСР, помогающие справляться ему со стрессовыми травмирующими событиями. Мы приведем некоторые из них.

• Кризисная интервенция

Кризисная интервенция  — это профессиональная психосоциальная  помощь, предоставляемая лицам, которые испытали продолжительное нарушение психического и социального равновесия по вине какого-то критического жизненного события, не приобретя, однако, в результате никакого психического расстройства. Критическое изменяющее жизнь событие приводит к нарушению соответствия между имеющимися психическими и естественными социальными ресурсами и требуемым психическим напряжением. Кризисная интервенция призвана помочь таким людям восстановить душевное и социальное равновесие, до того как данная проблема «затвердела» и превратилась в расстройство. В этом отношении функцию кризисной интервенции можно назвать профилактической, а часто она способствует и дальнейшему развитию, если человек способен интерпретировать кризис как задачу или шанс для развития, дающие стимул для новой самоорганизации в личной и социальной жизни. Если критические жизненные события предсказуемы, то с помощью целенаправленных мер можно подготовить соответствующий круг людей (например, находящихся в преддверии ухода на пенсию) еще до наступления перегрузки, чтобы реакция на предстоящее событие была более компетентной.[2]

• Подходы самоконтроля

Многие модели самоконтроля представляют собой расширенную концепцию классической теории научения — в той мере, насколько у соответствующего индивида предполагается способность к управлению собственным поведением. Это особенно хорошо видно на примере концепции саморегуляции; Канфер выделяет в этой модели следующие ступени: самонаблюдение, самооценка с помощью определенных стандартов и самоподкрепление как следствие сравнения стандарта с собственным поведением.

Самоконтроль означает специфический случай саморегуляции  при наличии специфической конфликтной ситуации: индивид прерывает во многом автоматизированную поведенческую цепочку, чтобы точно проанализировать ситуацию и собственное поведение. В качестве основы самоконтроля решающую роль играют мотивационные, когнитивные и поведенческие процессы.

К самоконтролю в более  узком смысле этого слова можно  отнести следующие методы:

а) Методы самонаблюдения, служащие чаще всего первой ступенью в процессе изменений.

б) Методы контроля стимула. Здесь индивид во многом сам управляет  собственным поведением за счет того, что благодаря специальной организации физического или социального окружения становится более вероятным — или невероятным — соответствующее целевое поведение.

в) Методы контроля последствий. Индивид в принципе самостоятельно может управлять вероятностью наступления собственного поведения путем самоподкрепления, самонаказания или заключения специальных контрактов.[2]

• Когнитивная терапия А.Т. Бека

По мнению Бека, причину  депрессивных расстройств в первую очередь следует видеть в нарушении паттерна когнитивной переработки. Депрессивный человек неверно перерабатывает важный опыт: все определяется тем, что он узнает о самом себе, своем окружении и своем будущем. Различные ошибки мышления Бек относит также к различным категориям (например, избирательная абстракция, произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и т. д.). Бек тем не менее отмечает, что диагностика проблемного паттерна мышления у пациента может происходить только на основе индивидуального анализа.

Интервенция применяется в нескольких плоскостях, что имеет целью наглядно продемонстрировать пациенту ошибки в его восприятии и соответственно ошибочные заключения, с тем, чтобы он изменил их; таким образом, анализ и идентификация проблемного паттерна мышления — это только один шаг на пути к более реалистичному взгляду пациента на мир.

Для убеждения пациента Бек обращается также к конкретному опыту, без  чего вряд ли удалось бы когнитивное  переструктурирование (например, поручение справиться с небольшими задачами, благодаря чему пациент приобретает опять-таки конкретный опыт, что он в состоянии сформировать и изменить свой окружающий мир).[2]

• Тренинг решения проблем

Тренингами решения  проблем для психических расстройств  больше всего занимались Д'Зурилла  и Голдфрид и Д'Зурилла и Незу. В этом подходе апеллируют к тому факту, что пациенты с психическими нарушениями обнаруживают меньшую способность к решению когнитивных и межличностных проблем. При этом было естественным обратиться к рассуждениям, известным из общей и когнитивной психологии, где много исследовались частные компоненты эффективного решения проблем. Тренинг отдельных этапов разрешения проблем — (1) общая ориентация, (2) описание проблемы, (3) выдвижение альтернатив, (4) принятие решения, (5) оценка — должен не только помочь клиенту выработать или изменить отдельные способы поведения, но и научить его различным стратегиям, которые были бы применимы для решения широкой сферы проблем.

Между тем модели решения  проблем — и как частные  компоненты терапевтической программы, и в виде некой метамодели терапевтического процесса — относятся к стандартному репертуару действий в поведенческой терапии. Правда, правомерность перенесения модели решения проблем на эмоциональные и психические проблемы тоже подвергается критике в том смысле, что психические расстройства как раз нельзя анализировать так же, как академические проблемы. Тренинг решения проблем применяется разнопланово: и как составная часть терапии при различных расстройствах, и специально — при межличностных проблемах. В этом смысле оценка тренинга решения проблем доказала его высокую эффективность.[2]

• Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса

Оба метода были разработаны  Д. Мейхенбаумом в начале 70-х гг. В  тренинге самоинструктирования функцию контроля над действиями индивида перенимает (постепенно) язык. Мейхенбаум здесь обращается к психологии развития, согласно которой язык у маленьких детей обладает функцией управления поведением. В ходе развития это самоинструктирование интернализуется и начинает «скрыто» управлять поведением. В терапевтическом плане эти рассуждения используются в той мере, насколько к языку обращаются как к поддерживающему элементу при выполнении сложных задач. Тренинг самоинструктирования создает у пациента чувство личного контроля, что крайне важно в проблемных ситуациях: через свой собственный язык («внутренний монолог») клиент приобретает некоторый контроль над различными способами поведения.

Тренинг прививки против стресса — это одна из терапевтических  стратегий для преодоления неприятных стрессовых ситуаций. Мейхенбаум обращается здесь к так называемой двухфакторной теории эмоций Шахтера, согласно которой у эмоций можно выделить, во-первых, компонент неспецифического физиологического возбуждения, а во-вторых, компонент когнитивной оценки. Эта не бесспорная модель эмоций, эвристически оказывается тем не менее весьма плодотворной для клинической психологии.

Мейхенбаум обучает  пациентов релевантным для решения  задач когнициям в трех фазах:

1) Фаза получения информации — анализируется проблема и пациенту сообщается когнитивная поведенческо-терапевтическая точка зрения в отношении эмоций и возможностей совладания с ними.

2) Фаза упражнения  — пациент учится обращаться  со стрессором в терапевтической ситуации; при этом он должен различать стадии конфронтации со стрессором и тренироваться в самовербализациях для преодоления ситуации.

3) Фаза применения, в  которой пациент отыскивает в  повседневной жизни конкретные стрессовые ситуации и для их преодоления апробирует приобретенные стратегии (самовербализации).[2]

2. Диагностические процедуры

В литературе отражены разнообразные  диагностические процедуры ПТСР. Это различные методики, опросники, шкалы и тесты, которые позволяют продиагностировать симптомы ПТСР, их выраженность. Далее представлены некоторые из них.

• Структурированные диагностические интервью [10]

В клинических исследованиях  существует стандартная практика применения структурированного диагностического интервью, чтобы убедиться, что детально учтены все симптомы ПТСР. Диагностические интервью сочетают преимущества точных рекомендаций по выяснению того или иного диагноза и метода интервью, обладающего конкретными психометрическими свойствами. Далее представлены некоторые диагностические интервью и их психометрические характеристики.

1. Структурированное клиническое интервью для DSM

Структурированное клиническое  интервью для DSM (Structured Clinical Interview for DSM, SCID) – наиболее часто используемое интервью для определения 1 и 2 осей психических расстройств. Оно состоит из отдельных модулей для наиболее распространенных диагностических категорий. SCID может обеспечить получение информации по широкому кругу клинических состояний. При клинической работе с травмами рекомендуется применение моделей тревожного расстройства, аффективного расстройства, модуль злоупотребления химическими веществами, а также систематическую проверку наличия признаков шизофрении.

2. Перечень вопросов для интервью по диагностике тревожных расстройств (пересмотренный)

Перечень вопросов для  интервью по диагностике тревожных расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule – Revised, ADIS-R) разработан ДиНардо и Барлоу и представляет собой структурированное диагностическое интервью, направленное в первую очередь на выявление тревожных и аффективных расстройств. В ADIS-R используется процедура шкалирования Ликерта, и поэтому результаты можно анализировать множеством способов, поскольку определяется степень наличия или отсутствия симптома.

3. ПТСР-интервью

ПТСР-интервью Ватсона  предоставляет возможность получить дихотомические, и континуальные оценки. ПТСР-интервью имеет высокие психометрические характеристики. При его проведении пациенты читают шкалу вместе с интервьюером и пациентов просят дать клиницисту ответы по шкале Ликерта по каждому из симптомов.

Этот формат имеет много общего с опросниками для самозаполнения, но отличается от других диагностических шкал тем, что не позволяет клиницисту самому производить оценку, опираясь на свои знания и опыт.

4. Структурированное интервью для ПТСР

Структурированное интервью для ПТСР (Structured Interview for PTSD, SI-PTSD) было разработано Девидсоном, Смитом и Кудлером. SI-PTSD позволяет получить и дихотомичные, и континуальные измерения симптомов ПТСР. Это интервью является полезным инструментом для диагностирования ПТСР и определения тяжести симптомов.

Симптомы ранжируются  врачом по шкале Ликерта из пяти пунктов, и клиницист отмечает тяжесть  каждого симптома. Интервью включает начальные пробные вопросы и  дополнительные последующие вопросы  для обеспечения более глубокого  понимания симптомов пациента.

5. Клиническая шкала для диагностики ПТСР

Клиническая шкала для  диагностики ПТСР (Clinical-Administrated PTSD Scale, CAPS) разработанная Национальным Центром ПТСР в Бостоне. CAPS состоит из 30 пунктов и оценивает все 17 симптомов ПТСР, а также набор дополнительных характеристик, часто наблюдаемых при этом расстройстве. В CAPS также содержится оценка социальной и профессиональной жизнедеятельности и оценка валидности ответов пациента. CAPS предоставляет возможность получить и дихотомичные, и континуальные результаты. Уникальной особенностью CAPS является то, что она содержит отдельные оценки частоты и интенсивности каждого симптома и обладает уже сформулированными вариантами вопросов о поведении человека и шкалами оценки. Интервьюером рекомендуют задавать собственные вопросы и использовать собственные клинические заключения для установления более точной оценки.

6. Интервью по диагностике ПТСР

Разработанное Фоа PSS-I (PTSD Symptom Scale Interview) обладает многими достоинствами. PSS-I состоит из 17 вопросов, направленных на диагностику симптомов ПТСР по DSM, и использует шкалу Ликерта для оценки каждого из симптомов. Преимуществами PSS-I являются его относительная краткость, многообещающие психометрические свойства и использование шкалы Ликерта, которое обеспечивает и непрерывную, и дихотомическую процедуру подсчета. Кроме того, оно разработано и валидизировано на людях, переживших сексуальное насилие, что представляет большую значимость.

• Самоотчеты или тестовые методики [10]

Несколько методик самоотчета были разработаны в качестве экономичного по времени и эффективного метода для получения информации по симптоматике ПТСР. Эти методики получили широкое применение и признание благодаря простоте использования и подсчета, они хорошо дополняют структурированные диагностические инструменты.