Личностные расстройства. Нарциссические расстройства

                              Исторический обзор.

Термин «нарциссизм» восходит к классическому греческому мифу о Нарциссе, молодом человеке, который влюбился в свое отражение  в воде. Его судьба сложилась так, что он угас от неудовлетворенного желания и превратился в цветок нарцисса. Первая ссылка на этот миф  в психологической литературе появилась  у Хейвлока Эллиса (Ellis, 1898), описавшего мастурбационную, или «аутоэротическую», практику одного молодого человека.

Впоследствии Фрейд  включил термин «нарциссический» в свои ранние теоретические эссе по психосексуальному развитию (Freud, 1905/1953) и позже развил идеи о нарциссизме как особом психологическом процессе (Freud, 1914/1957). Он трактовал нарциссизм как стадию нормального развития, которая следует за аутоэротической стадией и в конечном счете перерастает в объектную любовь. Непостоянные, ненадежные опекуны в раннем возрасте или родители, слишком ценящие своего ребенка, рассматривались как главные препятствия для развития объектной любви, становящиеся причиной фиксации на нарциссической стадии развития. Нарциссические личности считались неспособными формировать длительные привязанности из-за фиксации на стадии увлеченности собой.

В дальнейшем психоаналитические теоретики сосредоточились на межличностных  аспектах нарциссизма, и стало появляться понятие «нарциссическая личность». Ахтар и Томсон (Akhtar & Thomson, 1982) указывают на разногласия относительно того, является ли нарциссизм компонентом невроза, психоза или расстройства характера. В исследованиях нынешнего поколения теоретиков объектных отношений нарциссизм рассматривается как расстройство личности или характера. Среди них выделяются работы Кернберга (Kernberg, 1967, 1970) и Кохута (Kohut, 1966, 1971).

Кернберг рассматривает характерные для нарциссической личности чувство грандиозности и склонность к эксплуатации как свидетельство «орального гнева», который является патологическим процессом в либидозном (психосексуальном) развитии. Это предположительно обусловлено эмоциональной депривацией, вызванной хроническим безразличием или тайной злобой матери. В то же время некоторый уникальный талант или роль дают ребенку ощущение того, что он особенный, что в свою очередь становится эмоциональным клапаном, спасающим в мире безразличия или опасностей. Чувство грандиозности или обладания особыми правами необходимо, чтобы скрыть «расколотое» «подлинное "Я"» или осознание реальных обстоятельств. Подлинное «Я», как полагают, содержит сильные, но в значительной степени неосознаваемые чувства зависти, страха, депривации и гнева. Поскольку, согласно теории Кернберга, чувство грандиозности развивается в результате патологического процесса, его подход к лечению требует выявления и интерпретации неосознанных конфликтов для восстановления поврежденных в результате задержки развития интрапсихических структур.

Кохут, напротив, рассматривает нарциссизм как форму нормального развития либидо, а не как патологическое отклонение в процессе развития либидо. В теории Кохута патологический нарциссизм является результатом задержки развития, которая происходит, когда такие важные структуры личности, как «грандиозное "Я"» и «идеализированный родительский образ» не интегрированы должным образом. Это происходит в результате травмирующего разочарования, вызванного матерью, которая была недостаточно утвердительна в ее эмоциональных реакциях на ребенка или, наоборот, не позволила ребенку оценить ее реальные пределы. Таким образом, архаичное чувство грандиозности и идеализированный родительский образ разделены и становятся причиной повторяющихся подсознательно мотивированных попыток их реализации. Подход Кохута к лечению требует сочувствующего психотерапевта, который работает над решением задач развития путем ослабления чувства грандиозности пациента и принятия им разочарования, которое возникает при осознании того, что у идеализированных людей имеются реалистические пределы.

В других психоаналитических работах детально описываются различные  эмоциональные и поведенческие  проявления клинического нарциссизма. В некоторых из них есть наблюдения, которые имеют отношение к  когнитивно-ориентированной психотерапии. Бах (Bach, 1977), например, рассматривает «нарциссическое состояние сознания», которое связано с разнообразными когнитивными искажениями. Они включают доминирование ориентированного на себя восприятия реальности и тенденцию к чрезмерной самостимуляции. Речь и мышление нарциссической личности колеблются между крайними формами абстрактного и конкретного. Нарциссических личностей трудно вовлечь в процесс обучения из-за их эмоциональных реакций на отсутствие определенных знаний. Чтобы регулировать свое настроение, нарциссические личности обычно полагаются на определенные внешние обстоятельства, такие как частая похвала или внимание окружающих. Время, место и причинная связь также интерпретируются в личном, а не в межличностном контексте. Горовиц (Horowitz, 1975) указывал на дефектный стиль обработки информации, заключающийся в слишком большом внимании к источникам похвалы и критики, что приводит к возникновению несовместимых психологических установок. Эти установки, очевидно, вносят свой вклад в формирование субъективного ощущения неуверенности и потребности в одобрении.

Таким образом, тема любви к себе и увлеченности собой  развивалась от объяснения мастурбации  до описания широкого спектра расстройств  характера, объединенных названием  «нарциссизм». Психоаналитическая литература по нарциссизму детально описывает  феноменологию этого расстройства. Но психоаналитическая теория этиологии  нарциссизма, очевидно, ограничена излишним вниманием к предполагаемой неадекватности эмоциональных реакций матери.

Важно отметить, что  нет никаких эмпирических свидетельств, которые однозначно говорят о  связи недостатка заботы в детстве  с характеристиками нарциссизма  во взрослом возрасте. Исследования лишения  родительской заботы в раннем периоде  жизни у животных и у людей  указывают на развитие в таких  случаях эмоциональной апатии, замкнутости, неадекватного социального поведения, и синдрома замедленного развития, который также получил название «невозможности роста». Эти расстройства несовместимы со свойственным нарциссическим личностям склонностью к эксплуатации, чувству грандиозности и потребностью в постоянном восхищении ими.

Исследования адаптации  личности в зрелом возрасте у людей, лишенных в детстве родительской заботы, не проводились вообще. В  одном недавно проведенном лонгитюдном исследовании 456 мужчин, склонных к делинквентному поведению в юности (Vaillant & Drake, 1985), сообщалось, что «незрелые защитные механизмы», связанные с расстройствами личности во взрослой жизни, не зависели от особенностей детства человека в смысле клинических оценок домашней обстановки и принадлежности к «проблемной семье». Таким образом, психоаналитические предположения об этиологии нарциссизма не находят никакого прямого эмпирического подтверждения, помимо описаний отдельных случаев. Действительно, соответствующие исследования, очевидно, опровергают предположения о причинной роли неадекватного поведения матери.

Возможность искажений, связанных с полом исследуемой  выборки, также должна быть отмечена как фактор, влияющий на психоаналитическую теорию этиологии нарциссизма. Существующие наблюдения проводились на пациентах  мужского пола (Akhtar & Thomson, 1982) и в основном исследователями-мужчинами. Ахтар и Томсон предполагают, что, возможно, мужчины почему-то особенно уязвимы к нарциссизму. Полному исследованию нарциссизма, вероятно, препятствуют недостаток понимания традиционных теоретических допущений и их некритическое принятие. Например, матери продолжают считаться ответственными за развитие нарциссизма. В одной недавно опубликованной психоаналитической работе выдвинута идея, что будущая нарциссическая личность рождается как замена для матери значимого другого после его смерти; она, таким образом, расценивает ребенка как «особенного», но неотреагированная печаль делает ее материнскую заботу неадекватной (Volkan, 1981).

Обвинения в адрес  матери — серьезная и распространенная проблема, которая определенно влияет на профессиональную клиническую литературу (Caplan & Hall-McCorquodale, 1985). При исследованиях депривации стало ясно, что более уместно изучать лишение родительской, а не материнской заботы, и что недостаток поддержки и ухода со стороны матери является важным аспектом этой проблемы (Gagan et al., 1984). Таким образом, на психоаналитическую теорию нарциссического расстройства личности может влиять пол исследователя и объекта изучения, а также основные допущения о причинах. Необходимо разработать альтернативные подходы, которые учитывают подобные влияния. 

Общий клинический контекст.

Нарциссические люди обычно обращаются за лечением, когда у них развивается причиняющее неудобства расстройство Оси I (В системе психиатрической классификации DSM (Руководство по диагностике и статистике) указано пять осей, каждая из которых обозначена римской цифрой. Ось I -отмечает клинические синдромы, II – изменения личности  и нарушения развития, III – физические расстройства и состояния, IV отмечает серьезность психосоциальных стрессоров и V – для глобальной оценки функционирования.) или когда они сталкиваются с какой-нибудь серьезной проблемой в отношениях с людьми. Основной причиной обращения нарциссических пациентов за лечением является депрессия. Для нарциссических личностей характерны следующие формы депрессивного расстройства: нарушение адаптации с депрессивным настроением, дистимическое расстройство и иногда большая депрессия. Нарциссические люди плохо переносят дискомфорт, поэтому обычно стремятся к лечению депрессии. Но чем серьезнее депрессия, тем сложнее точно оценить наличие расстройства личности.

Факторы, способствующие развитию депрессии, часто включают в себя какие-либо проблемы в отношениях или их разрыв, неприятности на работе или какой-то кризис, при котором  в результате разочарования или  оскорбления ущемляется чувство  грандиозности. Иногда за определенное время накапливаются неоправдавшиеся грандиозные ожидания, и это приводит к дисфорическим умозаключениям о том, что большие мечты никогда не сбудутся. Чувство грандиозности и уникальности может продолжать выражаться через подчеркивание исключительного характера отчаяния.

Нарциссическая депрессия обычно предполагает несоответствие между ожиданиями/фантазиями и действительностью. Автоматические мысли отражают постоянную сосредоточенность на неоправдавшихся ожиданиях, недостатках и низшем положении других людей и уникальности проблем пациента. Может присутствовать чувство сомнения в том, что когда-нибудь все сложится «действительно хорошо», а также уклонение от приятных действий и контактов. Нарциссический пациент также может испытывать чувство унижения оттого, что у него депрессия.

Нарциссический пациент может обратиться за лечением и по причине других, помимо депрессии, симптоматических расстройств или из-за проблемного поведения. Значимым другим, возможно, надоест мучиться с нарциссической личностью, и они могут предъявить такому человеку ультиматум, который заставит его прибегнуть к психотерапии. Иногда нарциссические личности могут обращаться за лечением, чтобы снять дискомфорт, вызванный иным, чем депрессия, симптоматическим расстройством. Такие расстройства обычно включают в себя социальные фобии, ипохондрию и злоупотребление психостимулирующими веществами. Гиперсенситивность к оценке окружающими может проявляться в форме социальной фобии. Чрезмерная обеспокоенность предполагаемыми недостатками внешности способствует развитию фобического поведения, поскольку люди одновременно ищут внимания и при этом боятся оценки.

В случае ипохондрии чрезмерная увлеченность собой переходит  в сосредоточенность на защите своего тела и удовлетворении физических потребностей. Это обеспечивает социально приемлемый способ расходования времени и энергии  на себя и позволяет получить классическую вторичную выгоду в виде внимания и сочувствия окружающих. Физическая уязвимость служит основанием для необходимости  особого обращения и объяснением  того, почему действительность не может  соответствовать воображаемым способностям. Болезнь, или потенциальная болезнь, обеспечивает приемлемое объяснение того, почему все не так, как «могло бы быть».

Злоупотребление психоактивными веществами может развиваться как часть общего нарциссического паттерна увлеченности собой и потакания своим желаниям. Наркотики типа кокаина, являющиеся признаком «высокого статуса», также особенно привлекательны для нарциссических личностей. Немедленное снятие дискомфорта и чувство собственной значимости и силы иногда могут быть достигнуты с помощью химических веществ. Неосознанное напряжение, вызванное гиперсенситивностью к оценке, может быть легко снято небольшим количеством спиртного или таблетками. Вера в свою уникальность не позволяет нарциссическим личностям признать свою зависимость от алкоголя или наркотиков. Это также заставляет их думать, что они избегут негативных последствий пагубной привычки и могут легко прекратить употребление этих препаратов.

В некоторых случаях  в мышлении нарциссических пациентов могут развиваться параноидные тенденции. При этом преобладает установка «я против мира», поскольку нарциссические личности воспринимают других людей как завидующих их особым талантам и поэтому готовых «добраться до них» или как-то их унизить. Информация, противоречащая грандиозным фантазиям нарциссических личностей, может вызывать интенсивный гнев, вербальную или физическую агрессию к другим людям и активные действия, направленные на самозащиту. В крайних случаях, когда отсутствует возможность проверки реальности, параноидные нарциссические личности могут яростно нападать на людей, которых они расценивают как угрозу своему превосходству.

       Примером этого служит следующий трагический случай. Человек, у которого позже было диагностировано НРЛ, перенес ряд стрессов, послуживших причиной различных трудностей и изоляции от других. Он был разведен с женой, но сохранил опекунство над четырьмя маленькими детьми, двое из которых носили его фамилию. У него были проблемы на работе. У него возникли финансовые трудности, которые закончились изъятием мебели за неуплату. По ночам он работал, а днем занимался детьми.