Клиническая психология

Психокоррекционная  деятельность психолога включает в  себя поведенческий тренинг в  сочетании с реализацией несложных  социально-ориентированных заданий, одним из воздействий которых  является эмоциональная поддержка  и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.

Главным психологическим  критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается  появление у пациента положительного эмоционального отношения к общению  с другими пациентами, к терапии занятостью и трудовой терапии.

Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастерских и в рамках "производственного  труда". Основной задачей является возвращение больного к организованному  профессиональному труду и подготовка его к самостоятельной жизни.

Трудовая терапия  и терапия занятостью на этом этапе  предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, социально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Восстанавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.

Совместно с  другими специалистами бригады, в том числе со специалистами  по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомендации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с его личностными и функциональными возможностями, профессиональной подготовкой и жизненным опытом.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его  социально-трудового восстановления, в которых отражается не только степень  сохранности трудовых установок  и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, но также понимание пациентом показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности на том или ином уровне, его личностную активность.

На данном этапе  реабилитации результаты экспериментально-психологического обследования пациента дополняются сведениями о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности пациента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.

Индивидуальная  программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.

Главным психологическим  критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают  появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном  общении, осознание и принятие им плана трудового устройства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.

Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную  жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.

Для решения  этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительными изменениями  личности и снижением возможностей социально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных общежитий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стационаров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам предусматривается организация специальных рабочих мест.

Психолог и  реабилитационная бригада выступают  в ряде случаев в качестве посредника между больным и его обычным  социальным и профессиональным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.

Для обеспечения  этого процесса психолог проводит психологический  анализ участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает  индивидуальные профессиональные усилия, способствует установлению оптимального баланса возможностей пациента и требований к нему со стороны социального окружения. Для дальнейшего формирования у пациента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социальное и профессиональное его окружение; осуществляет тренинг психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.

В комплексе  мотивов жизнедеятельности материальная заинтересованность используется для  развития системы мотивации, формирование целей, направленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность. Для реализации плана реабилитации клинический психолог привлекает арсенал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих последовательно учитывать важнейшие сферы человеческой уникальности; возможности самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений.

Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мотивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с  пациентом психолог стимулирует  проявления его творчества и инициативы.

Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации пациента является работа по изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрассудков в отношении психических расстройств и психически больного человека. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особенности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ресурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.

Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического психолога в реабилитационном центре или отделении относятся:

- экспериментально-психологическое  обследование пациентов в целях  дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации;

- экспериментально-психологическое  обследование с целью объективизации  динамики психологической составляющей  состояния пациента для учета  предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;

- экспериментально-психологическое  обследование с целью оценки  степени и структуры нарушений  психического функционирования  при проведении социально-трудовой  реабилитации;

- психологический  анализ особенностей семейной жизни;

- проведение  психокоррекционных мероприятий  для реализации лечебно-реабилитационных  режимов на различных этапах  реабилитационного процесса, направленных  на профилактику психологических  последствий перенесенного психического  расстройства, преодоление изоляции, явлений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования жизненной перспективы;

- психологическое  воздействие с целью оптимизации  семейно-супружеских отношений; 

- психологическая  работа с микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации;

- формирование и актуализация  социально-трудовых возможностей  с их осознанием пациентом,  выбор направления социальной  и профессиональной адаптации. 

Организация психологической помощи в психиатрических  учреждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы клинического психолога предусматривается его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.

Экспериментально-психологическое  обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клинического психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.

На основании анализа  полученных клиническим психологом данных экспериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, формулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных мероприятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.

Заключение психолога  обсуждается на заседании бригады, которая составляет комплексную  программу терапии и реабилитации пациента. Программа утверждается руководителем  бригады - врачом.

В настоящее время для  организации психологической помощи используются две модели.

1. Чаще клинические психологи  включены в состав персонала  отделений психиатрических стационаров  и психоневрологических диспансеров.  В таких случаях административно  они подчинены руководителю отделения.  Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глубокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллективе отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе становится практически невозможной разработка интегрированных форм ведения пациента.

2. Более современной моделью  организации работы клинических  психологов в психиатрическом  учреждении является создание  специального психологического подразделения - кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.

Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи пациентам с неврозами (F40-F48) и  другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи - поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов - 34-47%.

Психологическая помощь, оказываемая  в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:

- необходимость быстрого  установления контакта между  врачом и пациентом; 

- использование краткосрочной  и интенсивной психотерапевтической  помощи с преобладанием рациональной  психотерапии и косвенного внушения;

- сочетание психотерапии  с другими видами лечения; 

- большая доля пациентов  с так называемыми психосоматическими  расстройствами и непсихотическими  формами депрессивных расстройств. 

С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и признанием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в качестве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических методов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевтического кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностическое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной клинической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диагностики.

Подобные задачи могут  выполнять психотерапевтические кабинеты медико-санитарной части промышленного  предприятия, стационаров гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического  профиля, отделения ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, который облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.

Следующее звено психотерапевтической помощи - в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побуждения пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью специфических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели "терапевтического поля". Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.