Сенсорные и гностические зрительные расстройства. Зрительные агнозии

1. Сенсорные и гностические  зрительные расстройства. Зрительные агнозии

Мы переходим  к той части раздела, которая  посвящена нейропсихологическому  анализу сенсорных и гностических расстройств, возникающих при поражении  разных уровней основных анализаторных  систем.

Во всех главах этого раздела мы кратко остановимся  на основных принципах строения каждого  анализатора и рассмотрим вклад  каждого из уровней той или  другой анализаторной системы в  мозговую организацию высших психических  функций.

Анализаторные системы человека - сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности.

Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем:

а) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о разных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам  анализаторной системы;

б) принцип анализа  информации с помощью нейронов-детекторов, направленного на выделение как  относительно элементарных, так и  сложных, комплексных характеристик  сигнала, что обеспечивается разными  рецептивными полями;

в) принцип последовательного  усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них осуществляет свои собственные анализаторные  функции;

г) принцип топического ("точка в точку") представительства  периферических рецепторов в первичном  поле анализаторной системы;

Так, при совмещении 3, 4, 5 контуров (проба Поппельрейтера) здоровый человек видит контуры  всех объектов; у больных эта задача вызывает большие трудности: они  не могут выделить отдельные контуры  и видят просто путаницу линий.

При предметной агнозии трудности опознания  формы объектов являются первичными, и в наиболее "чистом" виде они  проявляются при опознании именно контуров объектов; в то же время  копирование рисунков у них может  быть сохранным.

У больных с  предметной агнозией (как и с другими  формами нарушений зрительного  гнозиса) грубо изменяются временные  характеристики зрительного восприятия. Тахистоскопическими исследованиями установлено, что у таких больных  резко увеличиваются пороги узнаваемости. -

Рис.22. Копирование  рисунков больным с предметной зрительной агнозией ("ассоциативной" агнозией). Правильно копируя рисунки, больной не может их узнать (по А. Рибенсу и Д. Бенсону)

Рис.23. Рисунки  больных о оптико-пространственной агнозией:

А - рисунки куба больными с поражением правой затылочно-теменной области мозга; Б - рисунки больных  с поражением левой теменной области  мозга (по Т.Ш. Гагошидзе, 1984)

Не знают, как  расположить руку по отношению к  своему телу; у них отсутствует  та непосредственная легкость восприятия пространственных отношений, которая  присуща здоровым людям, и это  затрудняет копирование поз по зрительному  образцу (выполняемых одной или  двумя руками).

С этим связаны  различные трудности в бытовых  двигательных актах, в которых требуется  пространственная ориентация движений. Эти больные плохо выполняют  движения, требующие элементарной зрительно-пространственной ориентировки, например не могут постелить  покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т.п. Подобные нарушения  получили название "апраксии одевания". Сочетания зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств  называют "апрактоагнозией".

Рис.24. Копирование  рисунков больным с поражением задних отделов правого полушария, имеющим  одностороннюю оптико-пространственную агнозию. Больной игнорирует левую  сторону рисунков (по С. Спрингеру  и Г. Дейчу).

Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык  чтения. В этих случаях возникают  трудности прочтения таких букв, которые имеют "лево-правые" признаки, Больные не могут различить правильно  и неверно написанные буквы (например:   и др.), и это задание может быть одним из тестов на определение зрительной ориентировки в пространственных признаках объектов. В подобных случаях нарушения опознания букв с зеркальными пространственными признаками, как правило, отражают общий дефект пространственной ориентировки в объектах.

Особой формой зрительных агностических расстройств  является буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется  в том, что больные, совершенно правильно  копируя буквы, не могут их назвать. У них распадается навык чтения (первичная алексия).

Рис.25. Движения глаз при нарушениях зрительного  восприятия: А - траектория движений глаз при рассматривании лица девочки: а - здоровый испытуемый, б - больной с  менингеомой фалькс-тенториального угла слева, снижена частота движений глаз, в - больной с менингеомой  мозжечкового намета супратенториального  расположения слева, зацикливание" взора на отдельных деталях изображения; Б - движения глаз при чтении текста: а - текст, предъявлявшийся для чтения, разделенный на два столбца, б - траектория движений глаз здорового человека, в - больного с поражением теменно-затылочно-височных отделов правого полушария, г - больного с поражением задне-теменно-затылочных отделов левого полушария, д - больного с двухсторонним поражением заднелобных  областей мозга, больше слева (по Т.В. Тимофеевой и А.Д. Владимирову).

Таким образом, нейропсихологические данные подтверждают общую концепцию о том, что  зрительная система организована как  многоканальный аппарат, одновременно перерабатывающий разнообразную зрительную информацию, различные "блоки" (каналы) которого могут поражаться изолированно при сохранной работе других "блоков" (каналов). Вследствие этого возможно появление нарушений восприятия только предметов, или лиц, или цветов, или букв, или пространственно-ориентированных  объектов. Феноменология нарушений  зрительного восприятия при локальных  поражениях мозга дает важные сведения для понимания общих принципов строения и функционирования зрительной системы.

2. Сенсорные и гностические  кожно-кинестетические  расстройства. Тактильные  агнозии

Кожно-кинестетический  анализатор. Сенсорные кожно-кинестетические  расстройства

Кожно-кинестетическая, или общая, чувствительность занимает особое место среди разных видов  чувствительности. Она, по-видимому, биологически более значима, чем специальные  виды чувствительности: зрение, слух, обоняние, вкус. Отсутствие специальных видов  чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической  чувствительности - нет.

Если представить  существо, лишенное способности воспринимать окружающий мир через кожную и  кинестетическую рецепции, то такое  существо просто не смогло бы остаться в живых, не имея возможности уберечься  от вредных, опасных для жизни  воздействий, о которых сигнализируют  болевые ощущения. Кроме того, у  такого существа резко разладились  бы движения, так как кинестетическая  чувствительность является основой  движений всех видов.

Кожно-кинестетическая  чувствительность филогенетически  является самой древней - это комплексное  понятие, объединяющее несколько видов  чувствительности.

В целом эти  виды чувствительности можно разделить  на две категории:

а) связанные  с рецепторами, содержащимися в  коже;

б) связанные  с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах и сухожилиях.

Известно, что  и в коже, и в мышцах, и в  сухожилиях, и в суставах человека сосредоточено огромное количество рецепторов.

Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных  вида рецепции.

Рис.26. Схема  строения кожно-кинестетического анализатора.

Представлены  эфферентные нейроны с длинным  аксоном: 1 - окончания чувствительных нервных волокон в коже и в  мышцах; 2 - чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов; 3 - переключательные ядра в продолговатом мозгу; 4 - переключательные (реле) ядра в зрительном бугре; 5 - кожно-кинестетическая  зона коры; 6 - двигательная зона коры; 7 - путь от двигательной зоны коры к двигательным "центрам" головного и спинного мозга (пирамидный путь); 8 - эффекторный  нейрон спинного мозга; 9 - двигательные нервные окончания в скелетных  мышцах {по Г.И. Полякову, 1965)

А также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной  чувствительности и ощущений позы в  противоположной части тела; реже - частичные изолированные нарушения  в разных участках тела (своего рода "чувствительные скотомы").

Все описанные  выше нарушения составляют класс  относительно элементарных сенсорных  расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора.

Гностические  кожно-кинестетические  расстройства

Более сложные  гностические расстройства, характеризующиеся  сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область)) и третичных (39 и 40) полей  теменной коры (нижняя теменная область).

Теменная область  коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены  еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих  при поражении различных отделов  теменной коры, может дать о них  важные сведения.

Вторичные соматосенсорные  поля расположены сзади от постцентральной  извилины; электрическое раздражение  того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического  ответа.

Поражение вторичных  полей коры теменной области мозга  сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными  агнозиями. Этим термином в нейропсихологии  обозначаются нарушения узнавания  формы объектов при относительной  сохранности поверхностной и  глубокой чувствительности, т.е. сенсорной  основы тактильного восприятия. История  изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано  неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы: Е. Бай (Е.Bay, 1944, 1957), И. Ажуриагерра, Г. Экаен (A. Ajuriaguerra, H. Hecaen, 1960), Г. Тойбер (Я. L. Teuber, 1960, 1965), А.Р. Лурия (1962), И.М. Тонконогий (1973) и др.

В клинической  литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области  мозга: нижнетеменной и верхнетеменной.

Нижнетеменной синдром возникает при поражении  тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства  руки и лица в 1, 2, 3-м, а также в  примыкающих к ним 39-м и 40-м  полях. При этом происходит нарушение  сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать  тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться  как при относительной сохранности  разных видов чувствительности (т.е. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия), так и  на фоне изменений чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза.