Желчнокаменная болезнь

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря —холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 2 основные технологии хирургического лечения:

^ традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного

доступа;

^ лапароскопическую холецистэктомию.

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Техника холецистэктомии.

Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических  изменений в области печёночно-дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. Следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев  сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)

После отграничения операционного поля салфетками, ассистент,  стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого. Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности  печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина*) или изотонического раствора натрия хлорида. В  соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы. При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга —выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается  кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию. Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность — отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных  структур. Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно- дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию  послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.

Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная)

Классики российской хирургии —СП. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит  плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего  жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой  печёночной артерий и воротной вены. Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После надсечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины,  переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений. Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным  наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, — классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции.

Лапароскопическая холецистэктомия.

После обработки операционного поля производят разрез в области верхней умбиликальной складки длиной 2 см. Иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум. Через этот же разрез после придания пациенту положения на столе с заниженным ножным концом введен смотровой троакар, удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому присоединены камера и осветитель. Затем по передней подмышечной линии на уровне пупка справа вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал вводят атравматический зажим.  Третий троакар диаметром 5 мм вводят по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги, через этот канал вводят еще один зажим. Четвертый троакар диаметром 10-11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4-5 см от мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, через него вводятся специальные  инструменты. Атравматическим зажимом, проведенным через переднеподмышечный канал, захватывают желчный пузырь, подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Выделяют желчный пузырь, пузырные артерия и проток выделяют, клипируют и пересекают. Выполняют гемостаз ложа печени. Пузырь помещается в контейнер и удаляется через пупочный канал. Места проколов передней брюшной стенки ушиваются, накладывается а/с повязка.

Заключение

Хирургическое лечение ЖКБ в настоящее время —основной метод устранения холелитиаза. Эндоскопические операции и другие малоинвазивные технологии применяют для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Только своевременная операция, проведённая в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения, до развития осложнений, ведёт к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов. Прогноз в таких случаях благоприятный, трудоспособность пациентов полностью восстанавливается через 1 мес.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Источники:

• Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3-х томах под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. Том 2, - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009
• Острый холецистит. М.В. Кукош, А.П. Власов, - М.: «Наука», 2009