Заболевания прямой кишки

  Диагностика

Выявление дивертикулеза возможно только с  помощью инструментальных методов  исследования. Ведущими являются: - ирригоскопия;

- колоноскопия;

- ректороманоскопия;  Размеры и количество выявленных  дивертикулов варьирует от единичных  до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки. Консервативное лечение. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой. При дивертикулезе с клиническими проявлениями: - диета (пищевые волокна);

- спазмолитики  и противовоспалительные средства;

- бактериальные  препараты и продукты;

- антибиотики (при дивертикулите);

- кишечные  антисептики; Диету необходимо  соблюдать постоянно, медикаментозную  терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза  в год. У многих больных такое  лечение дает стойкий длительный  эффект. Хирургическое лечение. Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки. Показания к срочной операции: - перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;

- прорыв  перифокального абсцесса в свободную  брюшную полость;

- кишечная  непроходимость;

- профузные  кишечные кровотечения. Показания к плановой операции: - хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;

- толстокишечные  свищи;

- хронический  дивертикулит с частыми обострениями;

- клинически  выраженный дивертикулез, неподдающийся  комплексному консервативному лечению.  Выбор метода операции зависит от: - характера осложнений;

- распространенности  процесса;

- изменений  со стороны дивертикулов;

- изменений  со стороны кишечной стенки (и  окружающих тканей);

- наличия  или отсутствия перифокального  воспаления или перитонита;

- сопутствующей патологии. 
 
 

9.Выпадение  прямой кишки

Выпадением  прямой кишки называется такое патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, а точнее, выворачивается наружу через отверстие  заднего прохода. Это патология, связанная с нарушением фиксации прямой кишки со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна. 

Полное  выпадение прямой кишки

По клиническому течению можно различать в  большинстве случаев четыре стадии тотального выпадения прямой кишки.

Клиническая классификация тотального выпадения прямой кишки.

I СТАДИЯ-Выпадение  при дефекации, вправление самостоятельное

II СТАДИЯ-Выпадение  при дефекации, самостоятельно  не вправляется

III СТАДИЯ-Выпадение  при легких напряжениях

IV СТАДИЯ-Полное  недержание кишки с постоянным выпадением после вправления

Чаще  всего лечение выпадения прямой кишки оперативное. Лишь у детей  удается иногда добиться успеха консервативными  мероприятиями. Хотя в структуре  всех проктологических заболеваний  этот недуг по частоте встречаемости  не занимает лидирующего положения, однако, отсутствие совершенных методов лечения и частые рецидивы вынуждают хирургов и проктологов искать более надежные и эффективные пути коррекции этого патологического состояния. Все существующие методы оперативного лечения выпадения прямой кишки могут быть разбиты на пять групп.

Методы  оперативного лечения тотального выпадения  прямой кишки.

1.Методы  сужения заднего прохода или  искусственного подкрепления наружного  сфинктера 

2.Операции  ректопексии или прикрепления  дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза 

3.Методы  колопексии, т. е. чрезбрюшинная  фиксация дистального отдела  сигмовидной кишки к неподвижным  образованиям таза или брюшной  стенке 

4.Операции, направленные к укреплению тазового  дна и промежности 

5.Методы  частичной или полной резекции  выпавшей кишки 

В нашей  клинике при выпадении прямой кишки наиболее часто выполняются: Операция Кюммеля. Натянутую кверху прямую кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к продольной связке мыса крестца. В последнее время наиболее часто эта операция выполняется в нашей клинике лапароскопически. Операция Делорма (Склифосовского-Юварра-Рен-Делорм-Бира) основана на принципе удаления слизистой оболочки удлиненной выпадающей прямой кишки протяженностью в несколько сантиметров и последующей пликации оголенной кишечной стенки для формирования как бы мышечной муфты, предупреждающей последующее выпадение. В России иссечение слизистой оболочки прямой кишки при выпадении предложил Склифосовский в 1875 году. В 1900 году операция была дополнена наложением сборчатых швов на обнаженную мышечную оболочку. В настоящее время операции Делорма проводится под общим или регионарным обезболиванием. По данным различных авторов рецидивы выпадения кишки возникают после операции Делорма с частотой от 0 до 24%. Операция Делорма относительно проста в техническом исполнении; операционный риск при ее проведении минимален. Учитывая такие преимущества, как относительная техническая простота, малая травматичность, промежностный доступ, выбор анестезии и удовлетворительные послеоперационные результаты, этот вид оперативного вмешательства наиболее показан пожилым больным с множественной сопутствующей патологией, которые и составляют абсоютное большинство больных с выпадением прямой кишки. 

10.Остроконечные перианальные кондиломы

Остроконечные перианальные кондиломы представляют собой плотноватые бородавчатые узелки розово-коричневого цвета, напоминающие по форме цветную капусту, расположенные  на коже вокруг анального отверстия. 

Этиология

Причины образования остоконечных перианальных кондилом до конца не изучены. В настоящее время получены косвенные доказательства вирусной природы заболевания, что подтверждается и эффективностью противовирусной терапии. В частности, развитие заболевания связывают с вирусом папилломы человека. Основной путь передачи - половой.

Клиническая картина

Больные с перианальными остроконечными кондиломами жалуются на чувство  инородного тела в области промежности, ощущение влажности кожи в этой области, анальный зуд, реже - боли при дефекации.

Диагноз

При наружном осмотре на коже вокруг заднего прохода  определяются описанные выше образования, а при пальцевом исследовании прямой кишки иногла можно прощупать  маленькие плотноватые кондиломы  в анальном канале. При ректороманоскопии патологических изменений обычно не обнаруживается.

Дифференциальный  диагноз необходимо проводить со специфическими сифилитическими перианальными  кондиломами. Они обычно более крупные, белесоватые, плоские, влажные и  имеют ворсинчатый вид. Практически  во всех случаях перианальных разрастаний необходим анализ крови (реакция Вассермана), а в подозрительных случаях, при соответствующем анамнезе, больного должен осмотреть венеролог.

Лечение

Лечение остроконечных перианальных кондилом состоит из двух этапов:

- хирургического  лечения

- местной  и системной консервативной терапии

Первым  этапом необходимо удаление кондилом

- методом  криодеструкции

- хирургическим  лазером

- электрокоагулятором

В зависимости  от объема поражения хирургическое  лечение может быть проведено в несколько этапов.

После иссечения кондилом проводится курс местного противовирусного лечения  и системной противовирусной  и иммуномодулирующей терапии. По окончании  лечения требуется периодическое  наблюдение специалиста с целью  ранней диагностики рецидива заболевания. В заключение, хотелось бы подчеркнуть важность своевременного обращения в специализированное лечебное учреждение, поскольку остроконечные перианальные кондиломы являются предраковым заболеванием и необходимо максимально раннее их удаление с обязательным гистологическим исследованием.  
 

11.Ректоцеле

Ректоцеле - выпячивание стенки прямой кишки во влагалище (переднее ректоцеле), или в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле). Первый вариант встречается намного чаще.

Этиология.

Нарушение целостности перегородки между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальной) чаще всего происходит в результате родовых травм. Реже к ректоцеле приводят упорные запоры, тяжелая физическая работа и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

Патогенез.

Расхождение или травма мьшщ-леваторов приводит к ослаблению мышц тазового дна и  ректовагинальной перегородки. При  этом задняя стенка влагалища, интимно  связанная с прямой кишкой, приобретает  подвижность и при повышении  внутрибрюшного давления происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища.

Классификация.

По выраженности клинических проявлений различают  три степени ректоцеле.

Первая: Жалоб нет. Ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании как небольшой дефект ректовагинальной перегородки. 

Вторая: Жалобы на чувство неполного опорожнения, затрудненный акт дефекации. При  осмотре выявляется выбухание прямой кишки в просвет влагалища, доходящее  до его преддверия. 

Третья: Пациентки отмечают частые позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки, возможны жалобы на недержание кала . При пальцевом исследовании определяется выпячивание передней стенки прямой кишки за пределы влагалища. Возможны также выпадение и опущение матки, цистоцеле. 

Клиническая картина.

В начальных  стадиях заболевания женщины  отмечают затруднения при дефекации. По мере развития патологического процесса возникают также жалобы на чувство  неполного опорожнения прямой кишки. Часто больные вынуждены при  дефекации ручным пособием выдавливать каловый комок через заднюю стенку влагалища в задний проход. При постоянном неполном опорожнении прямой кишки кишечное содержимое вызывает частые ложные позывы к дефекации. Задержка кала часто сопровождается воспалительными изменениями близлежащих отделов толстой кишки.

Диагностика

Для постановки диагноза вполне достаточно жалоб, анамнеза и осмотра пациентки. Дополнительно  проводится ректороманоскопия для  выявления сопутствующих заболеваний  и проктография для уточнения  диагноза. Учитывая частое сочетание с недержанием кала, возможно также дополнительное проведение колодинамических исследований.

Лечение

В начальных  стадиях заболевания проводится консервативная терапия. Она включает в себя различные методы укрепления мышц тазового дна (электростимуляция, biofeedback, комплексы упражнений), комплекс мер, регулирующих стул (диета, легкие послабляющие препараты) и, при необходимости, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки и половых органов.

При ректоцеле II-III степени показано хирургическое вмешательство. Существует более 500 различных способов хирургического лечения ректоцеле, однако все они сводятся к выполнению двух основных задач: укреплению ректовагинальной перегородки и ликвидации выбухания передней стенки прямой кишки.  
 

12.Криптит

Криптит - острое или хроническое воспаление морганиевой крипты.

Этиология и патогенез.

Анатомически  морганиевы крипты представляют собой  углубления в конечной части прямой кишки и являются продолжением морганиевых  синусов (б), расположенных между морганиевыми столбиками (а). В верхней части они свободно сообщаются с просветом прямой кишки, а дно их прикрыто полулунными клапанами (заслонками). На дне крипт открываются протоки анальных желез. Закупорка просвета желез, плохое дренирование крипты или ее травматизация, приводят к возникновению воспалительного процесса.

Клиническая картина.

Основными проявлениями криптита являются боль в заднем проходе, усиливающаяся  при дефекации, примесь крови  к каловым массам, чувство дискомфорта и зуд в заднем проходе.

Диагностика.

После выяснения жалоб пациента, оценки общего его состояния проводится наружный осмотр области промежности, пальцевое исследование анального  канала, аноскопия и ректороманоскопия . Если процесс ограничен только криптой, при наружном осмотре заднего прохода, как правило, изменений не выявляется и только при распространении воспаления за пределы крипты может выявляться отечность перианальной кожи. При пальцевом исследовании стенок анального канала больной отмечает значительную болезненность. Осмотр через аноскоп или ректоскоп позволяет обнаружить отек и гиперемию в области крипты, фибрин, иногда при надавливании из крипты может выделиться капля гноя. В остром периоде и в период обострении при хроническом течении криптит приходится дифференцировать с острым парапроктитом .