Врожденный короткий пищевод. Динамическая и спаечная непроходимость у детей

     Кроме того, спаечный процесс в брюшной  полости в 7—10% наблюдений приобретает  прогрессирующий, злокачественный  характер, обусловливая клиническую  картину рецидивирующей СКН.

     Несмотря  на постоянное совершенствование методов  профилактики, диагностики и лечения  СКН у детей, до настоящего времени  сохраняется достаточно высокая  летальность — до 5—7%.

     Острая  СКН реже встречается у детей  до 3 лет, в более старших возрастных группах она наблюдается с  одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще, чем девочки.

     Классификация. В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подобное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения.

     Этиология и патогенез. Одним из существенных факторов образования спаек является инфицирование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию антибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному спайкообразованию. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендицит, кишечная инвагинация) и повреждений органов брюшной полости, реже они наблюдаются с плановыми лапаротомиями.

     Другой  причиной образования спаек является увеличивающаяся в последние  годы аллергизация населения. На роль иммунных сдвигов в генезе спаечной болезни брюшной полости указывают  многие авторы.

     Важными факторами спайкообразования являются сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюшины на большом протяжении при широкой лапаротомии.

     У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперационные рубцы  на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что подтверждает теорию об общем  нарушении процесса репарации в  организме больного. В послеоперационном  периоде детям этой группы следует  назначать препараты, замедляющие  синтез коллагена и ускоряющие его  утилизацию.

Особенности традиционной диагностики  и лечения

     Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнообразны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространенности спаечного процесса, возраста ребенка и других факторов.

     Ранняя  СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного  пареза кишечника. Клиническая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выражена из-за тяжелого общего состояния больного. Постепенно болевой  синдром принимает четкий приступообразный характер, присоединяется многократная обильная рвота, нарастают явления  эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, присоединяются перитонеальные явления. Аускультативно выявляются усиленные перистальтические  кишечные шумы. Самостоятельный стул отсутствует. Повышение температуры  тела наблюдается при некупированном воспалительном процессе.

     На  обзорной рентгенограмме брюшной полости  при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное  исследование. Поздняя СКН чаще всего  проявляется внезапно резкими болями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильными боли бывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа, что связано с наличием выраженного странгуляционного компонента. В ранние сроки отмечаются токсикоз, быстрое нарастание явлений эксикоза. Наблюдаются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляются множественные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растянутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения состояния не происходит. Тем не менее, патологический процесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и перитонита.

     Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем, по нашим данным, занимает не менее 8—9 ч и позволяет  лишь подтвердить или исключить  факт механической непроходимости кишечника. Если же диагноз подтверждается, то оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства все  равно уже упущен: за этот период в стенке ущемленной кишки могут  произойти значительные микроциркуляторные нарушения, вплоть до некротических  изменений.

     Необходимо  также учитывать, что применение рентгеноконтрастного метода исследования при диагностике острой СКН суммарно дает значительную дозу радиационного  облучения, что небезразлично для  растущего организма ребенка. Поэтому  целесообразно применять новые  высокоинформативные объективные  методы диагностики. Для диагностики  различных видов кишечной непроходимости применяется эхографическое исследование. К сожалению, интерпретация получаемых данных при этом методе исследования не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе желудочно-кишечного  тракта (ЖКТ). Частота гипо - и гипердиагностики составляет 5—10%.

     В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, которая позволяет  в максимально сжатые сроки с  высокой точностью подтвердить  или исключить диагноз острой СКН.

     Лечение. Традиционный оперативный доступ при  острой СКН выполняют с учетом локализации разреза брюшной  стенки, проведенного при первой лапаротомии. Чаще всего брюшную полость широко вскрывают срединным разрезом или  правым парамедиальным доступом. После  этих чрезвычайно травматичных манипуляций  вероятность рецидива заболевания  повышается. В предупреждении развития спаечного процесса большое значение имеют снижение травматичной операции, профилактика воспалительных осложнений, раннее восстановление функции кишечника.    

     Лапароскопические операции

Показания: все формы острой СКН.

Противопоказания 

1. Резкое  вздутие кишечника при массивном  спаечном процессе, который можно  заподозрить с учетом характера  перенесенной операции и наличия  рубцов на передней брюшной  стенке.

2. Наличие  плотного воспалительного инфильтрата,  являющегося причиной непроходимости.

3. Наличие  «холодного» конгломерата из  множества плотно спаянных между  собой петель кишечника при  поздней СКН. 

4. Наличие  необратимых расстройств кровообращения  в ущемленной кишке. 

5. Наличие  в анамнезе кишечных свищей.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература:

1. «Детская гастроэнтерология»     Г.Панчев и А. Радивенска
2. www.romat.kz/spravochnik_hirurga
3. www.medical-enc.ru/zhivot…neprohodimost
4. www.vitaminov.net/rus-gastro-neproh-0-19243