Тромбозы и эмболии магистральных
артерий
Внезапное прекращение кровотока
в магистральной артерии, вызывающее
ишемические нарушения, обозначают
термином «острая артериальная
непроходимость».
Разновидности эмболии
- жировая
- воздушная
- газовая
- тканевая
- паразитарная
- тромбоэмболия
- инородными телами
Причины эмболии
- Ревматический порок сердца (40%)
- Мерцательная аритмия
- Острый инфаркт миокарда
- Диффузный и постинфарктный кардиосклероз
- Острые и хронические аневризмы левого желудочка, аорты.
Частота возникновения эмболии
- Висцеральные ветви брюшной аорты - 40%
- Артерии головного мозга - 35%
- Бифуркация аорты и артерии конечностей - 25% (одиночные и множественные).
Степени ишемии по В.С. Савельеву
- ИН – «ишемия напряжения»
- I а – онемение , похолодание, парестезии
- I 6 – то же + болевой синдром
- II а – парез конечности
- II б – плегия конечности
- III а – субфасциальный отек конечности
- III б – парциальная контрактура конечности
- III в – тотальная контрактура конечности
Конечным результатом ишемии может
быть гангрена конечности
Клиническая картина
Эмболия:
Острая боль, постоянная, распространяющаяся
на весь дистальный, от места
окклюзии, отдел конечности.
- Специальные инструментальные методы исследования
служат для определения уровня
окклюзии магистральной артерии,
компенсации коллатерального кровотока,
степени ишемии тканей.
- РВГ
- Триплексное ангиосканирование
- Специальные инструментальные методы исследования
Ангиография показана:
- при неясной клинической картине заболевания
- при несоответствии уровня
исчезновения пульсации границе ишемических
расстройств
- с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной
непроходимости
- в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии
- интраоперационно при
сомнении в
адекватности эмболэктомий
- после операции если, если явления ишемии сохраняются.
Ангиографические признаки
эмболии
- Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты
и артерий
- Коллатерали очень слабо выражены
- При тромбозе магистральных артерий
- Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.
- Боль не столь интенсивна
- Похолодание конечности на 2-3°, мышечная слабость.
- Гиперестезия
- Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии
- Все различия клинической картины тромбозов
и эмболии обусловлены тем, что тромбоз
чаще развивается на фоне облитерирующего
заболевания артерий и развитое коллатеральной
кровообращение обеспечивает ту или иную
компенсацию кровообращения.
Лечение
- Гепарин(30000Ед в сутки), фраксипарин, клексан.
- Реополиглюкин - 10мл/кг
- Регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептаза, целиаза, авелизин, актелизе и др.) Эффективна в течение 7 суток от момента заболевания.
- Катетеризация центральной вены для проведения трансфузии
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ
- Введение гепарина 6 раз в сутки п\к или в\в.
- Непрерывная гепарина через инфузомат.
- 6 раз в сутки осуществлять контроль свертываемости и АЧТВ для поддержания оптимального состояния системы гемокоагуляции – 12-14 минут (АЧТВ – в 2 раза больше нормы).
- Постепенная отмена препарата с уменьшением дозы и частоты введения.
- По окончании гепаринотерапии – перевод больного на непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан).
- Дезаггреганты (аспирин, клопидогрел)
- Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак,
ортофен, мовалис)
- Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)
- Острые нарушения мезентериального кровообращения
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
Степень ишемии |
Тактика лечения |
Эмболия |
Тромбоз
|
ИН |
Экстренная
эмболэктомия (в условиях специализированного
отделения) |
Комплексное консервативное
лечение, обследование, решение вопроса
о реконструктивной операции |
IА |
Экстренная
эмболэктомия |
Комплексное консервативное
лечение – 7 суток, обследование, решение вопроса
о реконструктивной операции |
IБ |
Экстренная
эмболэктомия |
Комплексное консервативное
лечение 3 суток, обследование, решение
вопроса о реконструктивной операции |
IIА |
Экстренная
эмболэктомия |
Комплексное консервативное
лечение 1 сутки, обследование, решение
вопроса о реконструктивной операции |
IIБ |
Экстренная
эмболэктомия |
Экстренная
тромбэктомия |
IIIА |
Экстренная
эмболэктомия + фасциотомия |
Экстренная
тромбэктомия+фасциотомия |
IIIБ |
Экстренная
эмболэктомия + фасциотомия (при невосстановлении кровотока
– первичная ампутация) |
Экстренная
тромбэктомия+фасциотомия (при невосстановлении
кровотока – первичная ампутация) |
IIIВ |
Первичная ампутация |
Первичная ампутация |
Причины:
- Эмболия брыжеечных сосудов, основным источником которой является пристеночный
тромбоз левого предсердия или левого
желудочка при ревматических пороках,
инфаркте миокарда, кардиосклерозе и др.
- тромбоз брыжеечных вен : восходящий (первичный), нисходящий (вторичный)
- Острые нарушения
мезентериального кровообращения
Причиной первичного тромбоза
являются флебиты брыжеечных
вен вследствие гнойных и воспалительных
заболеваний органов брюшной
полости. Вторичный тромбоз возникает,
в основном, при заболевании печени
и селезенки. В отличие от
тромбоза артерий тромбоз вен охватывает
большое количество венозных стволов,
часто наступает тотальный тромбоз всей
портальной системы.
Стадии
Клиника
В стадии ишемии:
- Резкие мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром панкреатите.
Наркотики
не снимают боль!
- Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.
- Мышцы не напряжены, но пальпация
болезненна. Перистальтика обычная.
В стадии инфаркта
- Боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается
тошнота и учащается рвота.
- Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.
- Перистальтика не выслушивается
В стадии перитонита
- Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита
Диагностика
- Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся ни при одном из заболеваний органов брюшной полости. Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.
- УЗИ
- Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании
- Дилятированные петли кишки
- Утолщение стенки пораженной кишки
- Наличие жидкости в петлях кишки
- Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните
- Лапароскопия. Позволяет установить
диагноз на ранних
стадиях заболевания.
- В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу
и латеральных каналах - жидкость, кишечник
тусклый с местами кровоизлияний.
- При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки
кишки.
Лечение
Надеяться на благоприятный исход
можно лишь после радикальных
оперативных вмешательств.
Радикальные
операции сводятся к :
- Реваскуляризации брыжеечных артерий
- Резекции кишечника
- Сочетании этих операций
- Эмбол- и тромбэктомия
- Протезирование
- При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника