Травмы селезенки у детей

Введение 
 
Среди паренхиматозных органов брюшной полости селезенка является наиболее травмируемым органом. Данное обстоятельство связано со многими факторами, например, такими как расположение органа вблизи брюшной стенки, значительными размерами органа, степенью его кровенаполнения, сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы, возрастными особенностями развития. Частота изолированного повреждения селезенки отмечается в 15-20%, поступающих в стационар с подозрением на повреждение паренхиматозных органов. Повреждения селезенки могут сопровождаться разрывами печени, почки, кишечника - это нередко обнаруживается при операции. У детей благодаря эластичности реберной дуги (что имеет важное значение в момент травмы) переломы ребер при повреждении селезенки практически не встречаются. Для облегчения диагностики, выбора рациональной хирургической тактики удобно закрытые повреждения селезенки разделить следующим образом: 

1. Изолированные повреждения:

     а) одномоментные (с выраженной картиной внутрибрюшного кровотечения);

б) двухмоментные  разрывы (вначале образуется подкапсульная гематома, а в дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость).

в) ложный двухмоментный разрыв (одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток).

2. Множественные повреждения.

3. Сочетанные повреждения. 

По патологоанатомическим критериям могут наблюдаться следующие виды повреждений: 

1. Ушиб селезенки  без повреждения капсулы,без подкапсульной  гематомы и с             образованием подкапсульной гематомы.

     2. Поверхностные надрывы капсулы.

3. Разрывы  капсулы и паренхимы единичные  и множественные, поверхностные  и глубокие.

4. Размозжение  селезенки, отрыв части селезенки или всего органа от сосудистой ножки.

Клиника и Диагностика.

Проблема своевременной  объективной оценки локальных изменений при травме селезенки у детей остается чрезвычайно актуальной. Детскими хирургами признается факт отсутствия четких клинических проявлений, специфических признаков и достаточной специфичности наиболее применяемых методов при выявлении повреждений паренхиматозных органов вообще и селезенки в частности.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий  характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя: 
1. Выяснение обстоятельств травмы. 
2. Наличия переломов 7-11 рёбер слева. 
3. Клиника. 
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия. 
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа. 
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости. 
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум). 
8. Ультрасонография.

Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Клиническая картина. Закрытые изолированные повреждения селезенки могут протекать с типичной картиной разрыва паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения или со слабо выраженными, стертыми, неясными симптомами (подкапсульные и внутриорганные разрывы). Следует заметить, что часть признаков – общие для повреждения других паренхиматозных органов брюшной полости и только небольшое количество симптомов специфичны для закрытых повреждений селезенки, так как определяющим клиническим фактором является интенсивность внутрибрюшного кровотечения. Известно, что селезенка чаще всего повреждается при воздействии травмирующей силы на эпигастральную область, реберную дугу и нижние ребра, поясничную область - все слева. Это происходит как при прямом ударе движущимся

предметом или  о неподвижный предмет при падении с высоты, так и по касательной или при сдавлении живота и нижних отделов грудной клетки слева.

При изолированном  одномоментном повреждении селезенки состояние ребенка при поступлении в стационар чаще всего оценивается как удовлетворительное, реже средней тяжести. Были случаи, когда ребенок после травмы самостоятельно приходил домой и лишь через несколько часов возникала брюшная катастрофа. 

Кратковременная потеря сознания сразу после травмы по типу обморока наблюдается у детей нечасто, причем в основном у старших. И моменту госпитализации сознание обычно восстанавливается, и только в крайне редких случаях изолированных повреждений селезенки на фоне шока оно может быть спутанным или даже полностью отсутствовать.  

Боли в животе - один из самых постоянных признаков. Боли носят постоянный,

ноющий характер, интенсивность их различна. Дети старшего возраста могут отметить чувство распирания, ощущение полноты слева в эпигастрии и подреберье. В первые часы после травмы боль сосредоточена здесь же - непосредственно над местом повреждения. Дети младшего возраста не локализуют боль и жалуются на разлитые боли, но чаще всего в области пупка, даже в ближайшие сроки после травмы. У детей среднего и старшего возраста боли приобретают разлитой характер через некоторое время после травмы, что связано с распространением излившейся крови по брюшной полости. Однако интенсивность боли в области селезенки остается более выраженной, причем отмечается иногда ее усиление при глубоком вдохе и движении. Боль может иррадиировать в левое надплечье, лопатку и плечо в результате раздражения брюшинного покрова диафрагмы и окончаний диафрагмального нерва. У ряда больных отмечается положительный френикус-симптом.  

Отмечается бледность  кожных покровов и видимых слизистых оболочек, некоторая сухость и обложенность языка, похолодание конечностей, иногда холодный пот.  

Нередко наблюдается тахипное и уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в задненижних отделах) иногда отмечается ослабление дыхания. АД, несмотря на внутрибрюшное кровотечение, может оставаться стабильным. Падение АД - плохой прогностический признак. У всех детей наблюдается частый и малого наполнения пульс. Увеличение его частоты, несмотря на комплекс противошоковых мероприятий, указывает на продолжающееся кровотечение.  

Поведение ребенка  в момент осмотра не всегда адекватно тяжести травмы. Одни дети возбуждены, негативны и сопротивляются осмотру, другие угнетены и безучастны. У большинства детей наблюдается стремление к вынужденному положению в постели: лежа на левом боку с поджатыми к животу согнутыми коленями. Изменение положения ребенка в момент осмотра проявляется усилением боли, что заставляет его немедленно принимать прежнюю позу - симптом „ванька-встанька" (Б.С.Розанов). Иногда этот признак не столь выражен у детей младшего возраста и для его выявления требуются деликатная нежная настойчивость и внимание хирурга.  

При осмотре  живота следует обратить внимание на кровоподтеки, ссадины слева в эпигастральной области, нижних отделах грудной стенки и поясничной области. Иногда наблюдаются слабые дыхательные энснурсии передней брюшной стенки или отставание в дыхании левой половины живота. У детей младшего возраста иногда наблюдается умеренное вздутие живота.  

При пальпации  живота в первые часы после травмы отмечается болезненность слева в эпигастральной области и левом подреберье. Болевые ощущения в брюшной полости по проекции селезенки выявляются также надавливанием на реберную дугу и легким смещением ее в сагиттальной плоскости. В последующем пальпаторная болезненность может определяться по ходу левого латерального канала и в нижних отделах живота. Болезненность при изолированном повреждении селезенки сочетается с умеренной пассивной ригидностью мышц в левой эпигастральной области. При распространении крови по брюшной полости умеренное пассивное напряжение мышц может стать разлитым. В некоторых случаях, независимо от возраста ребенка, наблюдается несоответствие резкой болезненности в животе и незначительного напряжения мышц (симптом Куленкампфа). При этом чем глубже пальпация, тем отчетливее локальная болезненность и уменьшение выраженности защитного напряжения. Для определения локальной болезненности и степени резистентности мышц брюшной стенки может помочь диагностический прием Вейнерта: 4 пальцами по ходу реберных дуг справа и слева охватывают верхние поясничные отделы, а I пальцами выполняют нежную глубокую сравнительную пальпацию передней брюшной стенки (область подреберий). При травме селезенки справа ткани безболезненны и податливы, слева отмечается резистентная болезненность, иногда уплотнение. 

Симптом Щеткина-Блюмберга, отражающий раздражение брюшины излившейся кровью, слабо выражен даже у детей старшего возраста; у детей младшего возраста он чаще всего сомнителен. При подкапсульных внутриорганных разрывах и незначительном кровотечении в брюшную полость симптом Щетнина-Блюмберга отрицательный.  

Перкуссия живота позволяет определить локальную болезненность и ее границы, но главное - установить наличие излившейся в брюшную полость крови уже в первые часы после травмы. Укорочение перкуторного звука наблюдается в левой эпигастральной области, по ходу левого латерального канала, а при нарастающем кровотечении и в левой подвздошной области. В первые часы после травмы при разрыве селезенки

кровь свертывается и образуются сгустки, чем объясняется отсутствие притупления в других отлогих местах живота, даже при изменении положения тела. Скопление в брюшной полости крови в виде сгустков в количестве 400-450 мл проявляется укорочением перкуторного звука.  

При ректальном исследовании пальцем скопление в полости малого таза крови можно определить по болезненности и нависанию переднего свода. 

Уже в первые часы после повреждения селезенки наблюдается повышение количества лейкоцитов до 18-20-109/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево и умеренной лимфопенией. Некоторые авторы отмечают особенно высокий лейкоцитоз в первые 6 ч после травмы, причем в дальнейшем наблюдается снижение количества лейкоцитов с приближением к норме к концу первых суток, даже если пострадавший не оперирован.  

Показатели гемоглобина  и эритроцитов снижаются незначительно, у большинства больных остаются в пределах возрастной нормы. Небольшие изменения в картине красной крови объясняются тем, что при разрыве селезенки в брюшную полость изливается кровь, депонированная селезенкой и не участвовавшая в общем кровотоке. Кроме того, в момент повреждения происходит сокращение трабекул паренхимы селезенки, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются с временной остановкой или уменьшением кровотечения. Ускорение СОЭ наблюдается к концу первых суток после травмы. Следует заметить, что только динамическое наблюдение через каждые 40-45 мин за показателями крови может помочь в расшифровке диагноза повреждения паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения. Рентгенологическое обследование выполняется при положении больного на спине в дорсовентральном направлении рентгеновсних лучей.

Основные признаки закрытых повреждений: более высокое расположение левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева; гомогенное затемнение в левой поддиафрагмальной области по проекции селезенки (за счет скопления кровяных сгустков); затемнение может прослеживаться по левому латеральному каналу до подвздошной области; смещение газового пузыря желудка происходит чаще медиально и несколько вниз.  

Двухмоментные изолированные повреждения селезенки наблюдаются чрезвычайно редко при внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с образованием постепенно нарастающей подкапсульной гематомы или при временном прекращении кровотечения в результате сокращения трабекул с пережатием сосудов, тромбированием и образованием тампонирующих рану сгустков (первая фаза). Через некоторое время (латентная фаза) - от несколько часов, суток и даже месяцев - может произойти самопроизвольно или в результате незначительного повышения внутрибрюшного давления

(кашель, смех, дефекация), неловкого движения, легкого насилия разрыв капсулы при чрезмерном ее перерастяжении гематомой, отторжение тромба и кровяных сгустков с возникновением обильного быстро нарастающего кровотечения (вторая фаза).