Шпаргалка по "Медицине"

33. КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Синдромы при заболеваниях кишечника: мальабсорбции, бродильной и гнилостной диспепсии.

34. РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (4 группы жалоб). Осмотр больного. Перкуссия, пальпация печени. Симптомы, их механизм и диагностическое значение.

35. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ  ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО  Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а так же для суждения о работе поджелудочной железы. спленопортография — контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутри печеночным и разветвлениями с последующей серийной рентгенографией. Для исследования артериальной системы печени производят целиакографию-метод, основанный на введении контрастного вещества в чревную артерию через катетер; последний обычно проводится в нее через бедренную артерию и затем брюшную часть аорты. Это исследование позволяет выявить очаговые поражения печени (первичные и метастатические опухоли. кисты, абсцессы). Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяются методы пероральной холецистографии и внутривенной холе|графии. Холецистография основана на пероральном введении йод-содержащего контрасшого вещества - билитраста в дозе 3-3,5 г или иопаноевой кислоты (холевида) в дозе 3-6 г на исследование. При холегграфии контрасное вещество - билигност вводят в\в медленно. На рентгене видны – изображения крупных внутри и внепеченочных желчных протоков и ЖП.

Метод эндоскопической (ретроградной) холангиопанкреатографии, при котором йодированное контрастное вещество вводят в об-й желчный и панкреатический протоки посредством катетеризации большого дуоденального сосочка при дуоденофиброскопии, а затем производится рентгенография. Этот метод позволяет определить наличие структуры общею желчного протока, его сдавление извне, обнаружить задержавшиеся в нем желчные камни.Радиоизотопные методы исследованияМетоды радиоизотопного исследования функции и структуры печени основаны на возможности с помощью специальной радиометрической аппаратуры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в организм изотопов радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинической практике используют короткоживушие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани. Радиоизотопная гепатография – с помощью краски мченой иодом, затем используют сцинтилляционный датчик, который выдает гепатограмму. Сканирование – графическая регистрация распределения меченых соединений в печени. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цирроз) контуры ее неровны и размыты, тень печени имеет выраженно неравномерный, пятнистый характер: наряду с участками нормальной штриховки (нормального поглощения изотопа) имеются большие участки с пониженным содержанием радиоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности полигональных клеток печени Эхография широко применяется в гепатологии. С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (почти в 90% случаев), абсцессы (рис. 122), опухоли печени (почти в 80% случаев). Под контролем ультразвука можно проводить прицельную биопсию печени. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Пункционная биопсия печени позволяет прижизненно изучить гистологии печени, произвести гистохимическое изучение пунктатов и исследование и; с помощью электронною микроскопа, а также исследование ферментов печеночной ткани. Пункционная биопсия применяется в диагностически трудных случаях диффузных заболеваний печени, строго по показаниям. Используют два способа биопсии: «слепой» и прицельный (под контролем лапароскопа). «Слепым» способом пользуются при диффузных поражениях печени, прицельным — при очаговых (например, при подозрении на опухоль). Лапароскопией (перитонеоскопией) называется эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора лапароскопа. Современная лапароскопия позволяет произвести не только осмотр органов брюшной полости, но и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и холангиографию (введение в желчный пузырь и протоки контрастного вещества с последующей рентгенографией). Лапароскопию проводят в стационарных условиях после предварительного тщательного обследования больного. Лабораторные исследования Белковый обмен – используют показатели общ. Белка, фракций (альфа 1, 2, ветта,гамма-глобулины), пробы на коллоидоустойчивость (тимоловая проба, которая при инфекционных гепатитах раньше диагнлосцирует желтуху). Углеводный обмен – исп-ют нагрузку галактозой, «+» - при остр. Заболеваниях печени. Атоакже тест двухкранной нагрузки глюкозой и инсулином Обмен липидов – определяют холестерин, его эфиры, и их соотношение норма- -0,5-0,7.Ферментативная функция – определяют АСТ, АЛТ, ЛДГ-4,5, ЩФ, гамма-ГТФ, ХЭ: Увеличение активности ферментов, постоянное присутствие в крови, гиперферментопатия. Уменьшение активности – недостаточность печени Появление в крови ферментов, которые в норме не обнаруживаются- -органоспецифический признак (поражение гепатоцитов). Сывороточно-биохимические синромы Синдром цитолиза. основа— нарушение целостности плазматической мембраны гепатоцитов и их органелл с развитием гиперферментемии. Выраженная гиперферментемия при поступлении в кровь цитозольных ферментов характерна для инфекционного гепатита, лекарственных и токсических повреждений печени, отравлений, декомпенсированных циррозов, перифокального воспаления паренхимы при холангитах. Определяют активности АЛТ, АСТ и ЛДГ. Активность АЛТ выше 100 МЕ/л свидетельствует о поражении паренхимы печени. Увеличение активности АЛТ в 100— 200 раз (до 2—6 тыс. МЕ/л) отражает обширное поражение гепатоцитов при вирусном гепатите и отравлении органическими растворителями. Синдром внутрипечёночного и внепечёночного холестаза. Синдром внутрипечё-ночного холестаза определяет нарушение оттока жёлчи из печени. Увеличение объёма гепатоцитов приводит к сдавлению ими жёлчных протоков, нарушению дренажной функции. Обтурация крупных жёлчных протоков — причина внепечёночного холестаза; особенно при механической желтухе. Достоверные маркёры синдрома внутрипечёночнто холестаза — повышение в крови активности ЩФ, ГГТ и 5-нуклеотидазы.. При внепеченочной обструкции (камни жёлчных протоков, новообразование фа-терова сосочка) активность ЩФ повышается в 10 раз и более. Внутрипечёночная обструкция при паренхиматозном поражении (гепатите) сопровождается повышением активности ЩФ в 2—3 раза. Не при всех патологических процессах в печени наблюдают зависимость между активностью ЩФ и гипербилирубинемией! Синдром токсического поражения гепатоцитов развивается, например, при алкогольной интоксикации, когда явления цитолиза отсутствуют, но алкоголь нарушает функцию митохондрий. При этом в клетке нарушается образование макроэргических соединений, в частности АТФ, что оказывает патологическое влияние на процессы детоксикации ядовитых соединений. В остром периоде алкогольного гепатита в крови может доминировать активность АСТ за счёт высокой активности не цитоплазматического, а митохондриального изофермента АСТ. Повышение активности ГлДГ — ранний тест алкогольного гепатита, однако 8— 10-кратное повышение активности ГлДГ при умеренной активации АСТ и АЛТ характерно для обструктивной желтухи. Для токсического влияния алкоголя характерно выраженное повышение в крови активности ГГТ без значительного повышения активности ЩФ. Воспалительный синдром обусловлен активацией клеток РЭС. Для него характерно увеличение в крови содержания белков острой фазы, диспротеинемия с нарушением соотношения белков сыворотки крови на элекгрофореграмме, изменение осадочных проб (тимоловой), повышение концентрации иммуноглобулинов.

36. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ  характеризуется стойким повышением кровяного Давления в воротной вене и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и увеличением селезенки.Портальная гипертензия возникает вследствие: 1) нарушения оттока крови из воротной вены в результате сдавления ее извне опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени при мстстазах рака и др.; 2) облитерации части ее внутри печеночных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе); 3) тромбоза воротной вены или ее ветвей.В развитии асцита при циррозе печени играет роль также понижение онкотическою давления плазмы в результате нарушения синтеза альбуминов в печени; имеет значение задержка натрия и воды в результате повышенной продукции альдостерона надпочечниками (вторичный гиперальдостеронизм) и недостаточной инактивации в печени его и антидиуретического гормона. Срок возникновения асцита зависит от степени развития окольного кровообращения — от портокавальных анастомозов.При портальной гипертензии эти анастомозы развиваются очень сильно.Существуют три группы естественных портокавальных анастомозов: 1) в зоне геморроидальных венных сплетений — анастомозы между нижней брыжеечной веной (система воротной вены} и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену; при портальной гипертензии развиваются геморроидальные узлы, разрыв которых нередко вызывает кровотечение из прямой кишки; 2) в зоне пищеводно-желудочных сплетений — окольный путь через левую желудочную вену, пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертензии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы вен. при травме которых (например, плотной пищей) может возникнуть кровотечение в виде кровавой рвоты (тяжелейшее осложнение заболеваний, протекающих с синдромом портальной гипертензии, нередко являющееся причиной гибели больных); 3) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки и диафрагмы, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертензии расширенные расходящиеся в разные стороны вены вокрут пупка образуют своеобразную картину, называемую «головой медузы Лечение. С целью устранения портальной гипертензии, опасной в первую очередь пищеводно-желудочными и геморроидальными кровотечениями, больным с этим синдромом хирургическим путем накладывают соустья (анастомозы) между системой воротной и нижней полой веной.

37. ЖЕЛТУХА - желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в тканях и крови билирубина. Желтухе сопутствуют, а иногда предшествуют изменения цвета мочи, которая приобретает темно-желтую или коричневую (цвета пива) окраску, а испражнения в одних случаях становятся более светлыми или совсем обесцвечиваются, в других — приобретают насыщенный темно-коричневый цвет Желтуха может возникать быстро, в течение 1-2 дней, достигая значтельной степени интенсивности, или постепенной и быть нерезко выраженной (субиктеричность)Истинная желтуха может развиться в результате трех основных причин: 1) чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина (гемолитическая желтуха); 2) нарушения улавливания клетками печени свободного билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой (паренхиматозная желтуха); 3) препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь (механическая желтуха).

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха развивается в результате чрезмерного разрушения эритроцитов в клетках ретикулогистиоцитарной системы (селезенка, печень, костный мозг) и столь значительного образования свободного билирубина из гемоглобина, что оно превышает выделительную способность печени и тем самым обусловливает накопление его в крови и появление желтухи.Она является основным симптомом гемолитических анемий или же одним из многих симптомов других заболеваний: В₁₂ — (фолиево)-дефицитная анемия, малярия, затяжной септический эндокардит и др. кожа лимонно-желтый оттенок:, кожного зуда не бывает. Билирубин в моче отсутствует,Испражнения насыщенный темный цвет вследствие значительного содержания стеркобилиногена.Паренхиматозная (печеночноклеточная) желтуха развивается в результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов), способность которых улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой (естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ) и выделять его в желчные пути в виде билирубинглюкуронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4—10 раз

В моче - связанный билирубин (билирубинглюкоронид водорастворим и легко проходит через капиллярные мембраны в отличие от свободного билирубина) и желчные кислоты. Уменьшается выделение стеркобилиногена с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник), но полное обесцвечивание его наблюдается редко.

Этиология- инфекция (вирусный гепатит — болезнь Боткина, лептоспироз и др.) и токсические повреждения печени (отравление грибными ядами, соединениями фосфора, мышьяка и другими химическими веществами, непереносимость лекарств). Однако паренхиматозная желтуха может развиваться и при циррозах печени. Кожные покровы имеют типичный шафраново-желтый с красноватым оттенком цвет. Кожный зуд встречается гораздо реже, чем при механической желтухе.

Механическая (обтурационная, подпеченочная)желгуха развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной чаще всего сдавленней его извне и прорастанием опухолью (обычно рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка и др.) или закупоркой камнем, что приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются и желчь диффундирует в печеночные клетки, в которых развиваются дистрофические процессы, поступает в лимфатические пространства и в кровь.

Кожные покровы и слизистые  оболочки при механической желтухе  окрашиваются в желтый, а затем в зеленый и темно-оливковый цвет. Содержание связанного билирубина в крови (250 — 340 мкмоль/л).

Связанный билирубин появляется в моче (в общем анализе мочи определяются желчные пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечивается либо периодически (при неполной закупорке, чаще камнем), либо на длительный срок При полной ненроходимости желчных путей кал обесцвечен (ахоличен), имеет глинистый, бело-серый цвет; стеркобилип в кале отсутствует. выраженный кожный зуд, усиливающийся ночью, брадикардию (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва). Со стороны нервной системы наблюдаются такие симптомы, как быстрая утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль и бессонница.

38.РАССПРОС, ОБЪЕКТИВНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И НСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Больные с заболеваниями поджелудочной  железы (ПЖ) могут предъявлять жалобы на боли в животе, а также на диспепсические явления и общую слабость. Боли наиболее часто локализуются в верхней  половине живота, преимущественно в  эпигастральной области или левом подреберье, иррадиируя в спину, левое плечо. Они могут быть острыми, интенсивными, опоясывающего характера, с иррадиацией в поясничную область, что при остром панкреатите связано с нарушением оттока секрета из ПЖ и воздействием собственных протеолитических ферментов. Продолжительные и интенсивные боли характерны для опухолей; нередко они усиливаются в положении больного на спине, что вынуждает больных занимать полусогнутое положение. Диспептические явления часто возникают в результате изменения ферментативной деятельности ПЖ или рефлекторно. При недостаточности экзокринной функции ПЖ, помимо диспепсии, возможно возникновение стеатореи (повышенного содержания в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл). Каловые массы при стеаторее имеют золотисто-желтый цвет, мазевидную консистенцию и плохо смываются со стенок унитаза. Механическая желтуха с зудом кожи характерна для поражения головки ПЖ с нарушением оттока желчи. Методы исследования. При осмотре можно выявить истощение, желтуху. Лишь при выраженном увеличении железы вследствие опухолевого поражения при глубокой скользящей пальпации есть возможность обнаружить новообразование. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет обнаружить кальцификаты в железе. УЗИ живота. Это наиболее часто применяемый метод визуализации ПЖ. Он позволяет оценить состояние паренхимы железы, обнаружить в ПЖ кисты и новообразования, а также определить ее увеличение в результате отека или уплотнения (фиброз). КТ: у больных с ожирением и кишечной непроходимостью проведение УЗИ обычно вызывает затруднения, поэтому проведение КТ более целесообразно. Ангиография артерий: селективная ангиография артерий, снабжающих кровью ПЖ, имеет важное значение при диагностике опухолей. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Это исследование считают одним из наиболее ценных методов визуализации панкреатического и желчного протоков. Через эндоскоп в общий желчный проток вводят йодсодержащее контрастное вещество и затем проводят рентгенографию, что позволяет не только установить причину механической желтухи, но и выявить изменения ПЖ, характерные для воспалительного и неопластического процессов. При хроническом панкреатите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный стеноз протока или полная его обструкция. Радиоизотопное исследование: это исследование ПЖ с применением метионина, меченного радиоактивным изотопом селена, в целом наименее точно, чем перечисленные выше методы исследования. Лабораторные методы. Некроз ткани ПЖ в результате обструкции ее протока можно оценить по повышению концентрации ферментов ПЖ в крови, моче и других средах организма. Наибольшее распространение получило определение активности амилазы и липазы. С помощью радиоиммунного исследования оценивают активность в сыворотке крови других ферментов – трипсина, липазы, эластазы. Признаками острого панкреатита могут быть лейкоцитоз, гипергликемия, гипокальциемия, иногда – гипербилирубинемия.

39.РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ  С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

В связи с тем, что самочувствие больного с заболеванием почек может  длительно оставаться удовлетворительным, необходимо активно и целенаправленно  проводить расспрос с уточнением жалоб и анамнеза заболевания, тем  более, что поражение почек нередко бывает ведущим при общих и системных заболеваниях (подагра, сах. диабет, СКВ), и, следовательно, в общей картине болезни нередко выявляют признаки этих болезней. Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности особенно выражены в период обострения почечного поражения. Тошнота, рвота, диарея, а также кожный зуд могут быть признаками далеко зашедшей почечной недостаточности (уремии) – терминальной стадии почечного заболевания. Нарушения гомеостаза. Некоторые симптомы (отеки) связаны с большой потерей с мочей альбумина, а вместе с ним и других веществ – микроэлементов (например, выведение железа приводит к развитию анемии и связанных с ней жалоб), ферментов и т.п. Лихорадка – при заболеваниях почек возникает вследствие инфекции мочевых путей (пиелонефрит), нередко и вследствие общей инфекции, сепсиса с вовлечением почек, при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, ревм. артрит). Для этих заболеваний характерны суставной, кожный, мышечный синдромы, что делает симптоматику обусловленного ими почечного процесса более многообразной. Бывают нетипичные симптомы – слепота, переломы костей, гол. боль, сердцебиение. Отеки наиболее часто возникают на лице, по утрам. Чаще развиваются постепенно. Отеки обычно сочетаются с уменьшением образования и снижением выделения мочи. Снижение суточного диуреза менее 500 мл/сут называют олигурией, менее 100 – анурией. Полиурия – значительное увеличение объема суточной мочи (более 3 л). Поллакиурия – учащенное мочеиспускание (никтурия – в ночное время). Заболевания почек могут сопровождаться болями в спине или животе. Нарушения мочеиспускания – болезненное, затрудненное, учащенное мочеиспускание, недержание мочи. Может изменяться внешний вид мочи, что обусловлено макрогематурией – примесью большого количества эритроцитов.Осмотр. Необходимо обращать внимание на общее состояние больного, его активность, положение в постели, особенности телосложения, на состояние подкожной жировой клетчатки, мышц, похудание и увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости, изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, все время меняет положение, стонет или кричит от боли. Отеки – характерный признак многих заболеваний почек (гломерулонефриты, нефротический синдром, амилоидоз почек). Выраженность может быть различна. При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы, заячья губа, волчья пасть, врожденные нарушения слуха и зрения. Осмотр живота и поясницы в большинстве случаев не выявляет заметных изменений. Лишь значительное увеличение почки может привести к асимметрии живота.Пальпация. В нормальных условиях почки не пальпируются. Правая почка. Левая ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы 12 ребро было чуть выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы пальпирующие пальцы были у края прямых мышц живота на 2-3 см выше пупка. Это 1 фаза. 2 фаза – погружение пальпирующей кисти до задней стенки живота по общим правилам, используя выдох. 3 фаза – исследователь просит пациента сделать глубокий вдох, а в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это образовавшееся окно, и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства органа. Если это окно не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится, исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную стенку чаще всего достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование, подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то теперь задача состоит в том, чтобы приподнимая пальцы, пропустить двигающееся сверху образование. 4 фазы нет. На выдохе пальцы исследующей кисти вновь опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают пальпировать ускользающую вверх почку, далее пальпацию можно повторить. Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию, болезненность, характер поверхности и степень подвижности почки. Левая почка. Левая кисть продвигается на левую половину поясницы больного и располагается симметрично. Правая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2-3 см выше пупка. Исследование проводится аналогично.Симптом Пастернацкого. Положительный симптом – возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения стоя на носках в положение стоя на пятках. Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, ее растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже – растяжении капсулы почки при значительном ее набухании (острый гломерулонефрит).