Понятие об оценке общего состояния пациента

У больных аортальной недостаточностью можно выявить  характерный феномен: синхронное с  пульсом расширение и сужение  белого пятна, образующегося в центре ногтевого ложа, если надавить на свободный  край ногтя (псевдокапиллярный пульс Квинке). При дерматомиозите ногтевые ложа иногда стойко гиперемированы.  

4) Дыхание – основной жизненный процесс, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего, или тканевого, дыхания. Внешнее  дыхание осуществляется благодаря  легочной вентиляции и газообмену между  легочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1–2%) газообмен совершается  через кожу и пищеварительный  тракт, в основном же он происходит в альвеолах, которых насчитывается  более 800 млн, с общей площадью в среднем 100 м².

Легочная вентиляция осуществляется благодаря регулярным ритмичным движениям грудной  клетки – вдоху и выдоху. Вдох – сложный нервно-мышечный акт: возбуждение дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных мышц, грудная полость увеличивается, легкие растягиваются, альвеолярные полости расширяются и атмосферный воздух засасывается в легкие вследствие создавшейся разницы давления между атмосферным и альвеолярным воздухом. Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие вследствие своей эластичности спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких – так происходит выдох. Выдоху способствует давление со стороны брюшной полости на расслабленную диафрагму.

Важным условием нормального механизма вдоха  и выдоха является герметичность (непроницаемость) плевральных полостей.

В зависимости  от того, в каком направлении изменяются размеры грудной клетки при дыхании, различают грудной, брюшной и  смешанный типы дыхания. Грудной тип дыхания чаще встречается у женщин. При нем грудная полость расширяется преимущественно в переднезаднем и боковых направлениях, тогда вентиляция нижних участков легких часто оказывается недостаточной.

Брюшной тип  дыхания более характерен для  мужчин. Расширение грудной полости  при нем происходит преимущественно  в вертикальном направлении, за счет диафрагмы, вентиляция верхушек легких может оказаться недостаточной. При смешанном типе дыхания равномерное  расширение грудной полости во всех направлениях обеспечивает вентиляцию всех частей легких.

Частота дыхательных  движений у взрослого человека в  среднем 16–20 в мин. Изменение ее зависит от многих причин: от возраста – у новорожденных она составляет 40–55 дыханий в мин, у детей 1–2 лет – 30–40; от пола – у женщин на 2–4 дыхания в мин больше, чем у мужчин; от положения тела – в лежачем положении происходит 14–16 дыханий в мин, в сидячем – 16–18, в стоячем – 18–20. Физическое напряжение, еда, повышение температуры тела, нервное возбуждение учащают дыхание. У спортсменов в покое частота дыханий может быть 6–8 в мин.

Глубина дыхания  и соответственно количество легочного  воздуха – величины колеблющиеся. В среднем при дыхании в  покое количество вдыхаемого воздуха  равно 500 мл (дыхательный воздух), при усиленном вдохе можно ввести в легкие еще 1500 мл (дополнительный воздух), а при усиленном выдохе вывести еще 1500 мл запасного (резервного) воздуха. Дыхательный, дополнительный и резервный воздух составляют жизненную емкость легких, т. е. максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха.

Жизненная емкость  легких у мужчин колеблется в пределах от 3000 до 5000 мл, у женщин – от 2000 до 3500 мл.

Дыхание регулируется через дыхательный центр, расположенный  в продолговатом мозгу. Главным  непосредственным и рефлекторным раздражителем  дыхательного центра является повышение  содержания в крови углекислоты. В меньшей степени возбуждает дыхательный центр недостаток кислорода  в крови. Кроме того, в дыхательный  центр поступают раздражения  с рецепторов дыхательных мышц и  дыхательных путей. При остановке  дыхания вследствие паралича дыхательного центра лучшим средством для восстановления самостоятельного дыхания являются ритмичные сжатия грудной клетки – искусственное дыхание.

Регуляция дыхания  осуществляется при участии высших отделов мозга, включая кору больших  полушарий. Значительное условно-рефлекторное влияние на дыхание оказывают мышечная деятельность, различные эмоциональные переживания, напряженная умственная работа и т. д.

Наблюдение за дыхательными движениями грудной клетки у больных дает возможность определить различные отклонения: изменение  частоты, ритма, глубины дыхательных  движений, изменение типа дыхания. Эти  наблюдения помогают диагностике, выполнить  их могут медицинские сестры.

Дыхательные движения подсчитывают так, чтобы больной  не заметил этого. Если больной знает, что за его дыханием следят, он может  невольно изменить количество, ритм и  характер дыхательных движений. Достаточно положить свою руку на подложечную  область больного или держать  его за руку, как для счета пульса. Сестра ведет графическую запись количества дыханий в мин на температурном листе. Обычно кривую дыхания чертят синим карандашом в отличие от черной кривой температуры.

2.Исследование артериального пульса дает возможность получить важные сведения о работе сердца и состоянии кровообращения. Это исследование проводится в определенном порядке. Вначале нужно убедиться, что пульс одинаково хорошо прощупывается на обеих руках. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке (в норме она одинакова).

Величина пульсовых  волн на одной руке может оказаться  меньше, чем на другой, и тогда  говорят о различном пульсе (pulsus differens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами etc. Различный пульс будет возникать не только при изменении лучевой артерии, но и при аналогичных изменениях вышерасположенных артерий - плечевой, подключичной, при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия. При этом может наблюдаться и запаздывание меньшей по величине пульсовой волны.

При различном  пульсе дальнейшее его исследование проводится на той руке, где пульсовые  волны прощупываются лучше. Определяются следующие свойства пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение, величина и  форма.

Ритм. У здорового  человека сокращение сердца и пульсовые  волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, то есть пульс ритмичен (pulsus regularis).

При расстройствах  сердечного ритма пульсовые волны  следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс становится неритмичным (pulsus irregularis). Исследуя пульс, можно обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или их преждевременное появление, что характерно для экстрасистолии, а также выявить полную или мерцательную аритмию, когда пульсовые волны идут через разные по продолжительности отрезки времени.

Частота. Частота  пульса в нормальных условиях соответствует  частоте сердечных сокращений и  равна 60-80 сокр/мин. При тахикардии увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulsus frequens); при брадикардии пульс становится редким (pulsus rarus).

Частоту пульса подсчитывают в течение 1 мин. Если пульс  неритмичен, помимо подсчета его частоты  следует определить, соответствует  ли число пульсовых волн числу  сердечных сокращений. При частых неритмичных сокращениях сердца отдельные систолы левого желудочка  могут быть настолько слабыми, что  изгнания в аорту крови совсем не последует, либо ее поступит так  мало, что пульсовая волна не достигнет  периферических артерий. Разность между  числом сердечных сокращений и пульсовых  волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса, а сам  пульс - дефицитным (pulsus deficiens). Чем больше дефицит пульса, тем неблагоприятнее это сказывается на кровообращении.

Напряжение. Напряжение пульса определяется той силой, которую  нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Это свойство пульса зависит от величины систолического артериального давления. Чем выше давление, тем труднее сжать артерию, - такой пульс называется напряженным, или твердым (pulsus durus). При низком давлении артерия сжимается легко - пульс мягкий (pulsus mollis).

Наполнение. Наполнение пульса отражает наполнение исследуемой  артерии кровью, обусловленное в  свою очередь тем количеством  крови, которое выбрасывается в  систолу в артериальную систему  и вызывает колебание объема артерии. Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови  в организме и ее распределения. При нормальном ударном объеме крови  и достаточном кровенаполнении  артерии ощущается полный пульс (pulsus plenus). При нарушении кровообращения, кровопотере наполнение пульса уменьшается; такой пульс называется пустым (pulsus vacuus).

Величина. Величина пульса, то есть величина пульсового толчка, - понятие, объединяющее такие его  свойства, как наполнение и напряжение. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и  от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой пульс называется большим (pulsus magnus). На сфигмограмме большой пульс характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний, поэтому его еще называют высоким пульсом (pulsus altus). Большой, высокий пульс наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе, когда величина пульсовых волн возрастает за счет большой разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением; он может появляться при лихорадке в связи со снижением тонуса артериальной стенки.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания  давления в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерии  приводят к уменьшению величины пульсовых  волн - пульс становится малым (pulsus parvus). Малый пульс наблюдается при малом или медленном поступлении крови в артериальную систему; при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии, острой сердечной недостаточности. Иногда (при шоке, острой сердечной недостаточности, массивной кровопотере) величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются; такой пульс получил название нитевидного (pulsus filiformis).

В нормальных условиях пульс ритмичен и высота пульсовых  волн одинакова, пульс равномерный (pulsus alqualis). При расстройствах сердечного ритма, когда сокращения сердца следуют через неравные промежутки времени, величина пульсовых волн становится различной. Такой пульс называется неравномерным (pulsus inaequalis). В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн. Это так называемый перемежающийся пульс (pulsus alternans). Механизм его до конца не ясен. Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений. Обычно перемежающийся пульс наблюдается при тяжелом поражении миокарда.

Форма. Форма  пульса зависит от скорости изменения  давления в артериальной системе  в течение систолы и диастолы. Если во время систолы в аорту  выбрасывается много крови и  давление в ней быстро возрастает (а в диастолу оно так же быстро падает), будет наблюдаться быстрое  расширение и спадение стенки артерии. Такой пульс называется скорым (pulsus celer), или подскакивающим (pulsus saliens). На сфигмограмме скорый пульс характеризуется более крутым, чем в норме, подъемом анакроты и таким резким снижением катакроты. Скорый пульс появляется при недостаточности клапана аорты, поскольку при этом пороке увеличивается ударный объем крови и повышается систолическое давление. В диастолу за счет возврата крови в левый желудочек давление быстро падает. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (pulsus celer et altus). В меньшей степени скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном возбуждении etc.

Противоположен  скорому медленный пульс (pulsus tardus), связанный с медленным повышением давления в артериальной системе и малым его колебанием в течение сердечного цикла. Медленный пульс характерен для сужения устья аорты, так как при этом затрудняется изгнание крови из левого желудочка, и давление в аорте повышается медленно. Величина пульсовых волн при этом пороке уменьшается, поэтому пульс будет не только медленным, но и малым (pulsus tardus et parvus).

Помимо перечисленных  свойств артериального пульса, наблюдаются  и другие его изменения. Иногда в  период снижения пульсовой волны  определяется как бы вторая дополнительная волна. Она связана с увеличением  дикротической волны, которая в норме не прощупывается и лишь определяется на сфигмограмме. При понижении тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания) дикротическая волна возрастает и улавливается при пальпации. Такой пульс называется дикротическим (pulsus dicroticus). Выявление дикротической волны требует определенного навыка.