СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)        

                 Кафедра Пропедевтики  Внутренних Болезней                

                     (Зав. Кафедрой профессор Ф.Ф.  Тетенев)                    

                     Курс терапии с военно-полевой терапией                    

                              Контрольная работа №1                             

                                  по «Терапии»:                                 

                                 Плевриты                                

                                                                       Выполнил:

                                                           ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

                                                       __________  И. Ю. Ерохина

                                                                         Принял:

                                               __________   доцент А.И. Карзилов

                                Томск 2002                               

Содержание

I Плевриты.....................................................................3

1.1 Этиология..................................................................3

1.2 Патогенез..................................................................4

1.2.1 Патогенез инфекционных  плевритов.........................................4

1.2.2 Патогенез неинфекционных  плевритов.......................................5

1.3 Классификация..............................................................5

II СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ.................................................7

2.1 Клиническая  картина........................................................7

2.1.1 Клинические  особенности различных локализаций  сухого плеврита............8

2.2 Лабораторные  данные.......................................................10

2.3 Инструментальные  исследования.............................................10

2.4 Течение...................................................................10

2.5 Дифференциальный  диагноз..................................................10

III ЭКССУДАТИВНЫЙ  ПЛЕВРИТ.....................................................15

3.1 Клиническая  картина.......................................................15

3.2 Лабораторные  данные.......................................................17

3.3 Инструментальные  исследования.............................................17

3.3.1 Рентгенологическое  исследование легких..................................17

3.3.2 Ультразвуковое  исследование.............................................18

3.3.3 Исследование  плеврального выпота........................................19

3.3.4 Торакоскопия............................................................19

3.4 Течение...................................................................19

3.5 Дифференциальный  диагноз..................................................20

3.5.1 Дифференциальная  диагностика экссудата и транссудата....................20

3.5.2 Туберкулезный  плеврит...................................................20

3.5.3 Парапневмонический экссудативный плеврит................................22

3.5.4 Экссудативные  плевриты грибковой этиологии..............................23

3.5.5 Плевриты паразитарной  этиологии.........................................23

3.5.6 Плевриты опухолевой этиологии...........................................23

3.6 Программа обследования....................................................24

IV Лечение плевритов..........................................................26

4.1 Этиологическое  лечение....................................................26

4.2 Применение противовоспалительных  и десенсибилизирующих средств............27

4.3 Эвакуация экссудата.......................................................27

4.4 Повышение общей  реактивности организма и иммуномодулирующая терапия.......27

4.5. Дезинтоксикация  и коррекция нарушений белкового  обмена...................28

4.6 Физиотерапия, ЛФК,  массаж.................................................28

Используемая литература.......................................................29

    

I Плевриты

 

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности

фибрина (сухой, фибринозный  плеврит) или скоплением в плевральной полости

экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает

внутреннюю поверхность  грудной клетки. Париетальная и висцеральная плевры

покрыты одним  слоем плоских мезотелиальных клеток.

    

1.1 Этиология

 

В зависимости  от этиологии все плевриты можно  разделить на две большие

группы: инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных

плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием

инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры

возникает без  участия патогенных микроорганизмов.

     Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

·        бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная

палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и

др.);

·        микобактериями туберкулеза;

·        риккетсиями;

·        простейшими (амебы);

·        грибками;

·        паразитами (эхинококк и др.);

·        вирусами.

Следует учесть, что  наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются при

пневмониях  различной этиологии (пара- и метапневмонические плевриты) и

туберкулезе, реже – при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах,

поддиафрагмальном абсцессе.

     Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

·        злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной

плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опухоль плевры

(мезотелиома); метастазы  злокачественной опухоли в плевру, в частности, при

раке яичников (синдром Мейгса — плеврит и  асцит при карциноме яичников);

лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные

опухоли;

·        системные заболевания соединительной ткани (системная красная

волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

·        системные васкулиты;

·        травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства

(травматический  плеврит);

·        инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии  легочной артерии;

·        острый панкреатит (ферменты поджелудочной  железы проникают в

плевральную полость  и развивается «ферментативный» плеврит);

·        инфаркт миокарда (постинфарктный синдром  Дресслера);

·        геморрагические диатезы;

·        хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»);

·        периодическая болезнь.

Среди всех перечисленных причин плевритов наиболее частыми являются

пневмонии, туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания

соединительной  ткани.

    

1.2 Патогенез

 

1.2.1 Патогенез инфекционных  плевритов

 

Важнейшим условием развития инфекционных плевритов является проникновение

возбудителя в  плевральную полость одним из следующих путей:

·        непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов,

расположенных в  легочной ткани (пневмония, абсцесс, нагноившиеся кисты,

туберкулезное поражение  легких и прикорневых лимфоузлов);

·        лимфогенное инфицирование полости  плевры;

·        гематогенный путь проникновения инфекции;

·        прямое инфицирование плевры из внешней  среды при ранениях грудной

клетки и операциях; при этом происходит нарушение целостности плевральной

полости.

Проникшие в полость  плевры инфекционные агенты непосредственно вызывают

развитие воспалительного  процесса в плевре. Этому способствует нарушение

функции местной  бронхопульмональной защиты и системы  иммунитета в целом. В

ряде случаев большое значение имеет предшествующая сенсибилизация организма

инфекционным агентом (например, при туберкулезе). В такой ситуации

поступление в  полость плевры даже небольшого количества возбудителя вызывает

развитие плеврита.

В первые сутки  развития плеврита происходит расширение лимфатических

капилляров, повышение  проницаемости сосудов, отек плевры, клеточная

инфильтрация субплеврального  слоя, наблюдается умеренный выпот в плевральную

полость. При небольшом  количестве выпота и хорошо функционирующих

лимфатических «люках» жидкая часть выпота всасывается и на поверхности

плевральных листков остается выпавший из экссудата фибрин — так формируется

фибринозный (сухой) плеврит. Однако при высокой интенсивности

воспалительного процесса создаются все условия для развития экссудативного

плеврита:

·        резкое повышение проницаемости  кровеносных капилляров висцерального

и париетального  листков плевры и образование  большого количества

воспалительного экссудата;

·        увеличение онкотического давления в полости плевры в связи с

наличием белка  в воспалительном экссудате;

·        сдавление лимфатических капилляров обоих плевральных листков и

лимфатических «люков»  париетальной плевры и закрытие их пленкой выпавшего

фибрина;

·        превышение скорости экссудации над скоростью всасывания выпота.

Под влиянием вышеназванных  факторов в полости плевры накапливается экссудат,

развивается экссудативный  плеврит.

При инфекционных экссудативных плевритах наблюдаются  различные виды

экссудатов. Наиболее часто обнаруживается серозно-фибринозный экссудат. При

инфицировании экссудата  пиогенной микрофлорой он становится серозно-гнойным,

а затем гнойным (эмпиема плевры).

В дальнейшем, по мере обратного развития патологического  процесса, скорость

резорбции начинает постепенно преобладать над скоростью экссудации и жидкая