Острый панкреатит

УЗИ желчного пузыря: 88х35 см, в полости конкременты от 5 до 10 мм и осадок занимают более 1/3 объема желчного пузыря.

УЗИ печени и поджелудочной  железы: гепатоспленомегалия, ЖКБ, хронический холецистит, признаки панкреатита умерено дуффузные.

УЗИ плевральной полости (18.10.2007): слева - жидкость высотой 53 мм, глубиной 32 см; справа - жидкость высотой 30 мм, глубиной 9 см. Заключение: двухсторонний гидроторакс. 

Компьютерный томограф (16.10.2007): Гепатоспленомегалия. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Умеренный асцит. Острый деструктивный панкреатит, с распространением процесса на жировую клетчатку. Не исключен перитонит.  
 

Дифференциальный  диагноз 

Острый  панкреатит имеет различное клиническое  течение и часто вызывает большие  затруднения в распознавании. Ведущим синдромом, по которому проводится дифференциальная диагностика, является болевой синдром. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, гастрита, пенетрирующей язвой желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамической кишечной непроходимостью.

 
1) Острый аппендицит, так же как и острый панкреатит, начинается внезапными болями в животе и иногда сопровождается упорной рвотой, градации общего состояния пациента от удовлетворительного до тяжелого, картина крови так же изменчива. При остром панкреатите живот болезненный в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжения брюшных мышц отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Острый  панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечковой области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците.

 
2) Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с панкреатитом. Оба заболевания начинаются внезапно и остро, возникают боли, сопровождаются повышением температуры, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Отличия панкреатита от острого холецистита основывается на различном характере болей. При остром холецистите боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, положительные «пузырные» симптомы и наличие типичных данных УЗИ желчного пузыря. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания - при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. У нашего больного боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в спину. У нашего больного была похожая клиника, но на основании того, что у него отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Боли не локализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, иррадиируют в спину. 

3) При остром гастрите, как и при панкреатите, бывает тошнота и рвота, а так же боли в эпигастральной области, но рвота при панкреатите многократная, не приносящая облегчения в отличии от острого гастрита, диагноз которого исключается данными ФГДС.

 
4) При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными, они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГДС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физикальном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашего пациента очень похожа клиника, но отсутствие подтверждения при ФГДС исключает данный диагноз.

5) При динамической непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. (в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Подобной клинической картины у нашего больного не наблюдается, что исключает данную патологию. 
 
 

Диагноз и его обоснование 

На основании  жалоб больного на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, левом и правом подреберье, сильной интенсивности, опоясывающего характера, иррадиирущих в спину, возникающих независимо от приема пищи, в любое время суток, а также повышенную температуру тела, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, повышенное АД (180/100), не приносящую облегчения тошноту и рвоту, горечь во рту - была предположена вероятность поражения поджелудочной железы, острого характера. 

Сбор  анамнеза, физический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования подтвердили это предположение и помогли выявить следующие синдромы: 

1) Болевой синдром, преимущественно за счет отека поджелудочной железы, выставлен на основании: постоянных опоясывающих болей в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины.

2) Синдром внешнесекреторной недостаточности поставлен на основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, не приносящую существенного облегчения, с примесями пищи, желчи и слизи.

3) Синдром воспаления можно выставить на основании интоксикационных жалоб больного на слабость, недомогание, на повышение температуры тела.  

Также, у больного был отмечено вздутие живота в результате умеренного асцита, сопровождающегося развитием двустороннего гидроторакса.

 
Таким образом, исключив при проведении дифференциального диагноза острый аппендицит, острый холецистит, гастрит, пенетрирующую язву желудка или ДПК в поджелудочную железу, динамическую кишечную непроходимость, можно поставить окончательный диагноз: Острый панкреатит, тяжелая форма. 

Сопутствующие заболевания: ЖКБ, МКБ, ГБ III ст. (риск IV-ой), ИБС, стенокардия, хронический холецистит, смешанный гастрит, киста правой почки. 

Прогноз в отношении жизни: динамика процесса отрицательная, наблюдается сохранение болей. 

Этиология и патогенез

В этиологии  хронического панкреатита данного больного: значение имеет хронический алкоголизм. Этот фактор ведет к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления, повышается увеличение проницаемости сосудов из-за давления, что приводит к нарушению микроциркуляции с развитием отека железы. 
 

Лечение

Консервативное  лечение острого панкреатита  должно быть комплексным и включать следующие компоненты: 

1. Постельный режим

2. Диетотерапия. На первые 2-3 суток назначается полный голод. Разрешается обильное щелочное питье (минеральная вода типа Боржоми, Славянка и др. без газов) и отвар шиповника. В сутки рекомендуется употреблять не менее 1,5-2 литров жидкости. Далее больным разрешается прием пищи с постепенным расширением диеты. Используется протеиновый вариант панкриотической диеты, которая обеспечивает химическое, механическое и термическое щажение органов пищеварения. По мере стихания признаков обострения назначают диету № 5.  

3. Медикаментозное  лечение:

1. Препараты направленные на подавление панкриотической секреции:
1. Не всасывающийся антацид: Tab Maalox 400 mg, по 1 таб. 4-6 раз в сутки;
2. Средство, подавляющее желудочную секрецию: Sol Atropini sulfati 0,1%-1,0 ml, в\м 2 раза в сутки;
3. Блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов: Tab Ulfamidi 40 mg, 1 таб. на ночь;
4. Блокатор протонной помпы: Tab Omeprozoli 20 mg, по 1 капсуле перед завтраком, 7 дней.
2. Препараты подавляющие болевой синдром:
1. наркотические анальгетики: Sol. Promidoli 2%-1,0, вводить в\м вместе с атропином и диметролом;
2. нормализация моторики протоков и сфинктеров: Sol. Baralgini 5,0 ml, в\в.
3. Препарат устраняющий отек поджелудочной железы:
1. Sol. Furosemidi 1%-2 ml в\м утром, 5 дней.
4. Препарат восстанавливающий сосудистую микроциркуляцию:
1. Sol. Heparini 5000 ЕД-5 ml, вводить п\к 4 раза в сутки.
5. Препарат корригирующий внешнесекреторную и трофическую недостаточность:
1. Tab. Enzistali, по одной таб. 3 раза в день после еды.
6. Дезоинтоксикационная терапия:
1. Sol.Haeodesi 200 ml, вводить в/в капельно со скоростью 40-80 капель в минуту;
2. Sol.Rheopolyglucini 400 ml, вводить в/в капельно в течение 30-60 минут.
7. Ингибиторы протеаз и кининов:
1. Sol Contrikali 10000 Ед, вводить 40000Ед\сутки;
2. Sol. Acidi aminocapronici 5%-100 ml, вводить в/в 2 раза в сутки.
8. Противовоспалительная терапия:
1. Sol. Gentomicini 40mg, вводить в/м 2 раза в сутки по 40 мг.

Оперативное лечение 

Показания:

Полиорганная  недостаточность в результате прогрессирования заболевания;

Гнойные осложнения  

Операция: проходит с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и мало травматичным.

Если  обнаруживается отечная форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. Дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей. 

Профилактика: Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. Алкоголь, особенно при систематическом употреблении его, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в ней необратимые патологические изменения. 

Лечение Цалко М.Б. проводится консервативным путем

Назначения: Эналаприл 20 мл.- 2 р/д; Омез 1т Зр/д; Церукал 2,0- 2р/д; Баралгин 9,0-2 р/д; Платифилин 1,0-2р/д; Атропин 1,0-2р/д; Ингитрил 75 ЕД; Цефтрифин, цепрофлоксацин, омепразол.