Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. 

Буряченко Анастасия Дмитриевна 

Возраст - 5 мес, дата рождения - 08.09.02 

Пол - женский 

Дата поступления - 10.02.03 

Домашний адрес - г. Уфа ул.Б.Ибрагимова 37/2 кв. 13 

Диагноз основной - ОРВИ 

Осложнения основного  диагноза - острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени. 

Сопутствующие - паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. 

При поступлении  в клинику: повышение температуры  до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса. 

На момент курации : покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка. 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. 

Со слов матери ребенок  болен две недели. Заболевание  началось с повышения температуры  и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день - 10.02.03 направлены в стационар. 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. 

Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка. 

Ребенок родился  от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов - 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка). 

Состояние новорожденного. 

Вес - 3350 г. 

Рост - 51 см. 

Окружность головы - 36 см 

Окружность грудной  клетки - 34 см 

Первое прикладывание  к груди через 40 минут 

Пуповинный остаток  отпал на 6 день 

Вакцинация БЦЖ  произведена на 4 день 

Выписан из роддома  на 6 день. 

Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин - 6-7, 5 мин - 6-7 

Вскармливание ребенка. 

Ребенок находится  на смешанном вскармливании.  

С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре. 

Физическое и нервно-психическое  развитие. 

Улыбается с 2 месяцев 

Держит головку  с 2,5 месяцев 

Гулит с 2 месяцев 

Пытается сидеть и ползать. 

Перенесенные заболевания  

Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости 

Профилактические  прививки 

БЦЖ - 4 день 

АКДС - 3 мес, 4 мес. 

ОПВ-1 - 3мес 

ОПВ-2 - 4мес. 

Аллергологический анамнез. 

Непереносимость отдельных  пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия - сухая, теплая квартира. 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ 

Возраст отца - 28 лет, матери - 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца - курение, умеренное употребление алкоголя, матери - курение. 

Схема родословного дерева 

Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей - средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками. 

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. 

Ощее состояние ребенка. 

Во время бодрствования  оживлен, длительно гулит, машет игрушками. 

Вес - 9800г. 

Рост - 67см. 

Окружность головы - 44,5см 

Окружность груди - 47см 

Кожа: кожные покровы  бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет. 

Подкожно-жировая  клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция - мягкая, «рыхлая». 

Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные - округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями. 

Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного  подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный. 

Объем пассивных  движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр. 

В лучезапясном сгибание до 150 гр. 

Разведение бедер - на 75 гр в каждую сторону. 

Разгибание голени в коленном суставе - 130гр 

Сгибание стоп - 120 гр. 

Голова может касаться подбородком акромиального отростка. 

При движении руки к  противоположному плечу пальцы достигают  акромиального отростка. 

Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений. 

Костная система: форма  головы - округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок - 2,5*2,5 см. 

Стандарты физического  развития девочек 5 мес, по данным города Уфы. 

Показатели    

Рост 

Масса 

Окружность груди 

Окружность гол. 

66,09см 

7341г 

43,48см 

43,13см 

2,51 

670 

1,93 

1,96  
 
 

Избыток массы тела - паратрофия 3 ст. 
 

Показатели 

Буряченко Настя 

Физ. развитие  

Рост 

Масса 

Окружность груди 

Окружность гол. 

67см 

9800 

47см 

44,5см 

Норма 

Большая 

Выше средн. 

Норма  
 
 

Физическое развитие дисгармоничное. 
 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. 

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД - 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка. 

Пальпация: Грудная  клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. 

Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. 

Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева - 3 см. 

Нижняя граница  легких 

линия 

справа 

слева  

Среднеключичная 

Средняя подмышечная 

Лопаточная 

Паравертебральная 

6 ребро 

8 ребро 

10 ребро 

на уровне остистого отр.11 позвокна 

- 

8 ребро 

10 ребро 

на уровне остистого отр.11 позвокна  
 
 

Аускультация: дыхание  жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями. 

СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. 

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются. 

Пальпация: Сердечный  толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин. 

Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя - 3 ребро, левая - между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая - левый край грудины. Поперечник области притупления - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 3см. 

Аускультация: Сердечные  тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии - на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется. 

Пульс лучевой артерии  частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках. 

Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями  не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над  бедренными артериями систолический  тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются. 

СИСТЕМА ОРГАНОВ  ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ  И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. 

Губы красные, умеренной  влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта  красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет. 

Живот: правые и левые  области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см. 

Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный. 

Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. 

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой  латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области  в виде смещаемого цилиндра с грушевидным  расширением. Конечный отдел подвздошной  кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих. 

Аускультация: Выслушиваются  периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует. 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ  ПУЗЫРЬ. 

Осмотр: визуально  увеличение печени и пульсация печени не определяются. 

Перкуссия: Верхняя  граница печени по правой передней подмышечной линии - 7 ребро. 

По правой срединноключичной линии - 6 ребро. Попередней срединной линии - не определяется. 

Нижняя граница  печени по правой передней подмышечной  линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии - на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный. 

Пальпация: печень выступает  из-под края реберной дуги по среднеключичной  линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность  гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.