Острый аппендицит и его осложнения

Острый  аппендицит и его  осложнения 

О.аппендицит - острое неспецифическое  инфекционное воспаление червеобразного отростка. 

ТАКТИКА:

1. При подозрении  на о.аппендицит - госпиталихация в  хирургический стационар.

2. При установлении  диагноза о.аппендицит - срочная операция.

3. При неясных клинических  проявлениях - 12 часов  наблюдения, каждые 3 часа: общий анализ  крови и мочи + основные инструментальные  методы исследования  за эти 12 часов  ( УЗИ, рентгенография, ФГДС, биохимия.) 

ЧАСТОТА: 75-80% от всех заболеваний брюшной полости. Из 200-250 человек ежегодно 1 болеет о.аппендицитом. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчтны. При установленом диагнозе оперируется 99,5%. Летальность 0,1%, при перфоративном - 3%. Частота осложнений - 7,2%. Наиболее часто (65-70%) болеют люди в возрасте 20-50 лет. 

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Аппендикулярная  колика

2. Острый простой

3. Острый деструктивный:флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Острый осложненный:

· - Аппендикулярный  инфильтрат

· - Аппендикулярные  абсцессы (дугласова  пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный)

· - Забрюшинная флегмона

· - Перитонит

· - Абсцесс печени

· - Пилефлебит 

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ:

Основная  причина - обтурация  просвета отростка (чаще каловыми камнями, реже - инородным телом, гельминты, опухоль). М.б. обтурация вследствие спазма кишки и отека ее ангиоспазм - это приводит к воспалению и некрозу. 

КЛИНИКА:

1. Постоянные средней  интенсивности боли  в правой подвздошной  области. Миграция  боли через 2-4 часа  из эпигастрия  в правую подвздошную область - симптом Кохера.

2. Отсутствие аппетита, тошнота и однократная  рвота

3. Задержка стула  (парез кишечника  при деструктивных  формах).

4. Общевоспалительные  симптомы - тахикардия, субфебрилитет, др. симптомы интоксикации.

5. Последовательность  развития симптомов : отсутствие аппетита - боли - тошнота, рвота (если рвота до болей, то это не о.аппендицит). 

МЕСТНАЯ СИМПТОМАТИКА:

1. Мышечное напряжение  и болезненность  в правой подвздошной  области.

2. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Раздольского, Образцова, Габая (симптом Щеткина-Блюмберга в треугольнике), Коупа -I, Коупа-II. 

ДИАГНОСТИКА:

· общий анализ крови  и мочи (лейкоциты 10-16*10/л. Высокий лейкоцитоз - более 20*10 диагноз о.аппендицит сомнителен, нет лейкоцитоза - д-з не исключается.)

· лапароскопия

· УЗИ (инфильтрат, пневматизация  илеоцекального угла).

· Термография (тепловизор).

· Рентген-обследование.

КЛИНИКА ОТДЕЛЬНЫХ СТАДИЙ:

Аппендикулярная колика: Только боли! Без общевоспалительного синдрома, напряжения мышц и местной симптоматики. Через 2-4 часа боли уходят.

Простой катаральный аппендицит: Все симптомы острого  аппендицита, кроме  Щеткина-Блюмберга.

Деструктивный аппендицит: перитонеальные симптомы.

Флегмонозный: боли максимальной интенсивности.

Гангренозный - местная боль стихает, остается местная  перитонеальная симптоматика и нарастает интоксикация.

Перфоративный: (обычно не раньше, чем  через 12 часов от начала болезни). Перфорация полого органа - нет  печеночной тупости, доскообразный живот. 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ  ВАРИАНТАХ РАСПОЛОЖЕНИЯ:

(в  норме - вниз от  купола слепой  кишки, верхушка  его в малом  тазу). Другое расположение - медиальное, латеральное,  тазовое, ретроперитонеальное  и ретроцекальное, переднее (очень редко) - клиника как при типичном. 

Ретроцекальный: (прилежит к мочеточнику)

1. Ретроцекальное без  спаек внутрибрюшинно - клиника типичная.

2. Ретроцекальное в  спайках: Местная  симптоматика выражена  слабо. Боли в  пояснице с иррадиацией  в правое бедро. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Пастернацкого положительны. Болезненность под гребешком правой подвздошной кости и напряжения мышц боковой стенки живота. Свежие эритроциты в моче.

3. Ретроперитонеальное:  Боли не в животе, а в правой поясничной области. Гнойное расплавление клетчатки - сгибательная контрактура правого бедра. Дизурия и эритроциты в моче. Все вышеперичисленные симптомы. 

Тазовое расположение: Боли либо над лобком, либо над пупартовой связкой. Местные  симптомы выражены слабо. Симптомы Коупа положительны. Учащенное, болезненное мочеиспускание (воспаление переходит на мочевой пузырь). Диарея (воспаление - на прямую кишку). Болезненность передней стенки прямой кишки и выпот в дугласовом пространстве. Болезненность над лобком и при смещении матки при вагинальном исследовании (переход воспаления на матку и придатки). 

Медиальное  расположение: (отросток между кишечными  петлями) Клиника  бурная - выраженная общая интоксикация (т.к. большая всасываемость), боли более сильные, но не имеют четкой локализации, рано развивается парез кишечника. 

Левостороннее расположение (очень  редко): Может быть при повороте органов, при подвижной  слепой кишке (диагностика  трудна). 

Высокое расположение:

Местные симптомы в правом подреберье.

ОСТРЫЙ  АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ. Превалирует общая симптоматика, боли чаще схваткообразные. Деструкция развивается редко. Наиболее важны симптомы интоксикации - вялость, отсутствие аппетита, рано - парез кишечника.

ОСТРЫЙ  АППЕНДИЦИТ У ПОЖИЛЫХ: Слабо выражена местная симптоматика, боли и температурная реакция. Рано развивается деструкция.

ОСТРЫЙ  АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ: В первой половине - не отличается, во второй - смещается отросток увеличенной маткой вверх и боли в правом подреберье. При нормальной беременности могут быть тошнота, рвота, боли и лейкоцитоз (но без сдвига), обязательна лейкоцитарная формула и СОЭ. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО  АППЕНДИЦИТА:

I. Заболевания органов  брюшной полости.

1. Перфоративная язва: Начало аппендицита  бурное, с сильных  болей. Содержимое при перфоративной язве изливается в правый канал. Отличия:

· при перфоративной  язве в первые часы нет температурной  реакции и тахикардии · исчезает печеночная тупость

· доскообразный живот

· рентгенография 

2. Пищевая интоксикация:

· Спастические боли (энтероколит) или острый гастрит.

· постоянная рвота

· диарея

· выраженная интоксикация

· отсутствие явной  местной симптоматики 

3. Острый холецистит:

· Боли в правом подреберье с иррадиацией

· Тошнота и рвота

· УЗИ 

4. Острый панкреатит:

· Боли в эпигастрии

· Постоянная неукротимая  рвота

· Диастаза мочи

· нормальная температура

· УЗИ 

5. Болезнь Крона  и дивертикул Меккеля:  · Только интраоперационно 

6. Острая кишечная  непроходимость: инвагинация  толстой кишки  в слепую и др.формы)

· Задержка стула и  газов

· Рентгенография

· Схваткообразные  боли 

7. Мезентериальный  лимфоденит:

· Преобладает интоксикация - высокая температура, тахикардия

· Боли по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки 

8. Флегмона передней  брюшной стенки:

· Если под апоневрозом, то нет гиперемии передней брюшной стенки 

II. Заболевания женской  половой сферы.

1. Острый аднексит:

· Боли иррадиируют  в задний проход

· Обострение во время  или после менструации

· Не дает мышечного  напряжения пока процесс  не вышел за пределы  малого таза

· Per rectum или per vaginum - боли при отодвигании матки кверху

2. Пельвиоперитонит:

· Анамнез для аднексита

· Наличие воспаленных  придатков

3. Внематочная беременность:

· Симптомы внутрибрюшного кровотечения

· Размягчение матки

· Задержка менструации (непостоянный признак)

· Провисание передней стенки прямой кишки

· Боли при надавливании на шейку матки

· Кровянистые выделения  из матки пункция  заднего свода

4. Апоплексия яичников:

· Боль,

· Внутрибрюшное кровотечение

5. Перекрут кист  яичников:

· Сильные боли в  животе, тошнота, рвота

· Пальпация гладкой  опухоли через  брюшную стенку и  прямую кишку

· До деструкции нет  перитонеальных симптомов, лейкоцитоза, температуры. 

III. Заболевания почек.

· Боль в поясничной области очень  сильная, иррадиирует  в пах

· Пальпация живота болезненная, но жиаот мягкий

· Симптом Пастернацкого  положителен

· Исследование мочи - гематурия

· Дизурия

· Нет интоксикации и лейкоцитоза, гипертермии 

IV. Заболевания легких: (плеврит  и плевропневмония)

· Аускультация

· Местные симптомы

· Выраженная интоксикация и гипертермия

· Рентгенография легких

· Боль связана с  дыханием