Основные принципы прменения лазерной и магнитно-лазерной терапии при термических ожогах

ОСНОВНЫЕ  ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛАЗЕРНОЙ  И МАГНИТНО-ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ. 
 
 

   Основные  принципы ЛТ и МЛТ при ожогах сводятся к определению показаний и противопоказаний к их применению, способам, средствам доставки и методам воздействия лазерного излучения при лечении поверхностных и глубоких ожогов, при проведении БЛОК, при эндоскопическом облучении трахеобронхиального дерева, при рефлексотерапии ожогов; при определении плотностей мощности и энергии (дозы) лазерного излучения.

1. Показания и противопоказания к применению лазерной и магнитно-лазерной терапии при термических ожогах.

   Показания и противопоказания к применению ЛТ и МЛТ определяются с учетом следующих критериев:

• механизма действия ЛТ и МЛТ;
• общей площади и степени ожога;
• периода ожоговой болезни и фазы течения раневого процесса;
• прогноза ожоговой травмы;
• возраста и преморбидного статуса больного.

   Показания к применению ЛТ и МЛТ. Исходя из основных механизмов действия ЛТ и МЛТ, эти методы применяют для уменьшения проявлений и ускорения купирования воспаления в ожоговых ранах, снижения или ликвидации болевого синдрома и для стимуляции заживления ран. Выбор диапазона спектра для ЛТ определяют, исходя из оценки тяжести системной реакции организма на ожоговую травму и/или местной реакции тканей на ожог, периода ожоговой болезни и фазы течения раневого процесса.

Показаниями к  применению ЛТ и МЛТ являются синдром  выраженного экссудативного воспаления при поверхностных эпидермальных  ожогах, профилактика углубления и  стимуляция репаративных процессов в ранах при субдермальных ожогах; необходимость улучшения крово- и лимфообращения в паранекротической зоне и стимуляция образования полноценного грануляционного покрова в предоперационном периоде при глубоких ожогах, а в послеоперационном периоде — стимуляция регенеративных процессов. Показаниями к применению этих методов служат также профилактика и лечение пневмонии, купирование вторичного иммунодефицита. Руководство прогнозом ожоговой травмы во многом определяет стратегию и тактику показаний к применению ЛТ и МЛТ на этапах квалифицированной и специализированной помощи обожженным. При неотягощенном преморбидном статусе ЛТ и МЛТ могут применяться у больных с термическими ожогами независимо от их возраста.

   Противопоказанием к применению ЛТ и МЛТ являются обширные глубокие ожоги и неблагоприятный прогноз ожоговой болезни (ПС более 90, ИФ более 100). Нецелесообразно применение этих методов в периоде ожогового шока у больных с сомнительным прогнозом (ПС более 65, ИФ более 75). На современном уровне наших знаний ЛТ и МЛТ не показаны больным с острой дыхательной недостаточностью, острой печеночной и/или почечной недостаточностью, острым расстройством мозгового кровообращения, а также больным, имеющим доброкачественные и злокачественные опухоли или другую сопутствующую патологию, такую как некомпенсированный сахарный диабет, острый алкогольно-интоксикационный делирий, эпилепсия, шизофрения, старческий маразм и др.

2. Способы доставки и воздействия НИЛИ, методы лазерной и магнитно-лазерной терапии (МЛТ) при термических ожогах. 

   К способам доставки ЛТ и МЛТ относят их непосредственное контактное или бесконтактное воздействие  на раны, рефлексогенные зоны кожных покровов, БАТ, БЛОК или так называемую квантовую гемотерапию и эндоскопическое облучение трахеобронхиального дерева. При контактном способе торец световода или терминал лазера, применяемых для доставки излучения, касается обрабатываемой поверхности биотканей. При бесконтактном способе лазерное излучение доводится до биоткани без ее касания.

   Средствами  доставки ЛТ и МЛТ являются полимерно-кварцевые световоды, предназначенные для того или иного способа облучения или излучательный терминал лазерного аппарата.

   В лечении  больных с термическими ожогами  применяются следующие методы ЛТ и МЛТ.

Метод чрескожного воздействия применяют локально на ожоговые раны путем сканирования лазерного луча по их поверхности. Аналогичным путем облучают рефлексогенные зоны. В зависимости от размеров раны и/или рефлексогенной зоны используют сфокусированный или рассеянный луч. О сфокусированном луче говорят в том случае, когда лазерный луч после прохождения системы доставки излучения сводится в пучок с помощью соответствующих оптических линз. При необходимости одновременного облучения большой площади раневой поверхности применяют рассеянный (расфокусированный) луч. В этом случае при удалении терминала от облучаемой поверхности площадь облучения увеличивается, а энергетическая облученность уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния от терминала до раны. При воздействии на БАТ и при БЛОК используют сфокусированный луч. ИК ЛТ и МЛТ проводят на открытые раны и кожные покровы, а также через повязку, располагая терминал таким образом, чтобы направленное излучение не попадало на костный каркас (грудина, ребра), поскольку костные структуры сильно рассеивают излучение. При проведении ЛТ и МЛТ на открытые раны или язвы необходима защита облучающего терминала от попадания на его поверхность крови, гноя, раневого отделяемого, частиц перевязочного материала, а также пыли и других загрязняющих частиц, образующихся при хранении и длительном использовании лазерных аппаратов. В этих ситуациях возможна защита терминала с помощью сменных тонких прозрачных для ИК излучения пленок. Материалом для них могут служить нетоксичные полиэтиленовые пакеты толщиной 0,1—0,5 мм, типа тех, которые в больших количествах остаются в ожоговых отделениях от систем для инфузионной терапии, либо пленки, из которых делаются пакеты для хранения пищевых продуктов. Энергетические характеристики излучения лазера и светодиодов в этих случаях остаются практически неизмененными, а защита облучающего терминала усиливается.

   Метод внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) осуществляется с помощью аппаратов ЛГИ-21, УЛФ-01, ЛТМ-01, АЛОК-1 и др., имеющих котировочные устройства для проведения квантовой гемотерапии. В конце 80-х — начале 90-х гг. в СССР БЛОК осуществляли с помощью многоразовых кварцево-полимерных световодов, стерилизацию которых, как и других светопроводящих насадок, проводили согласно приказу № 770 МЗ СССР от 10.06.86 г. (ОСТ 42-21-2-35) в стандартных растворах дезинфицирующих средств для оптических приборов (2,5 % раствор хлоргексидина, 3 % раствор хлорамина, раствор диоцида 1 : 1000). В те годы в нашей практике обработку многоразовых световодов начинали с многократного промывания их водой после извлечения из вены и затем 3 % раствором перекиси водорода для удаления оставшейся на поверхности и торце световода крови. Высокие стерилизующие качества были получены нами при хранении световодов в смешанном растворе хлоргексидина 2,5 % с 70 % этанолом. Начиная с середины 90-х годов для БЛОК используются одноразовые кварцево-полимерные световоды, соединяющиеся с помощью специальных разъемов с магистральным световодом, скрепленным с юстировочым устройством лазера.

Метод эндоскопического лазерного об лучения трахеобронхиального дерева является прерогативой специалистов эндоскопического профиля. Эндобронхиальное воздействие осуществляют через кварц-полимерный световод диаметром 400—600 мкм, проведенный к очагу поражения через биопсийный канал фибробронхоскопа. Облучение полости рта, задней стенки глотки, миндалин, гортани, трахеобронхиального дерева реализуется любым из имеющихся в распоряжении световодов.

   Метод лазерной рефлексотерапии ожогов. Для проведения рефлексотерапии ожогов используются как рефлексотерапевтические насадки, прилагаемые к аппарату АЛТО-05, так и световоды, прилагаемые к ГНЛ УЛФ-01, АЛТ-01 и другим лазерным аппаратам. В зависимости от локализации ожогов используют точки акупунктуры в соответствии с данными атласа рефлексотерапии. При лазерной рефлексотерапии используется контактный способ воздействия лазерного излучения на точки акупунктуры. 

3. Определение плотности мощности и энергии лазерного излучения, расчет дозы. 

   При определении дозы лазеротерапии учитывают длину волны, режим работы и тип лазера. Окончательное суждение о дозе определяют выходная мощность лазера, измеряемая в ВТ или мВт; диаметр пятна луча, попадающего на рану, кожу или БАТ, размер которого измеряется в сантиметрах (см), а сам облучаемый участок — в сантиметрах квадратных (см²), и время (экспозиция), в течение которого происходит облучение, выражающееся в секундах (с). При БЛОК учитывают только выходную мощность лазеров, экспозицию облучения и значение энергии на выходе световода. При наружном облучении вычисляют плотность мощности и плотность энергии лазерного излучения.

   Плотность мощности вычисляют путем деления  величины выходной мощности лазера на площадь облучаемого участка, получая величину плотности мощности, выражаемую в Вт/см² или мВт/см². Плотность мощности распределяется по площади пятна, вычисляемой по формулу: 

                                                 71 X Г², 

где я = 3,142, а  радиус (г) — половина диаметра пятна, выраженная в см. Поэтому величина плотности мощности будет обратно пропорциональна диаметру облучаемого участка. Так, при удвоении диаметра пятна при постоянной мощности лазера на выходе плотность мощности снижается на одну четверть, а при уменьшении диаметра пятна вдвое плотность мощности увеличивается в четыре раза. В целом формула плотности мощности выглядит следующим образом: 

где ПМ — плотность  мощности лазера, W — выходная мощность лазера в Вт или мВт, я = 3,142, г — радиус пятна.

   В зависимости  от энергетического уровня НИЛИ условно  подразделяют на мягкое (до 4 мВт/см², среднее от 4 до 30 мВт/см² и жесткое более 30 мВт/см²). Мягкое НИЛИ обычно применяют в рефлексотерапии для воздействия на точки акупунктуры. Среднее НИЛИ используют при ЛТ и МЛТ на ожоговые раны и проекцию тех или иных органов. Применение жесткого НИЛИ в практике лечения ожогов не рекомендуется. Следует отметить, что границы между указанными уровнями НИЛИ еще достаточно условны и не имеют строгого экспериментального обоснования.

   Плотность энергии (ПЭ) или доза (Д) облучения. Мощность в Вт или мВт и время облучения в с дают значения энергии на выходе, выражаемые в джоулях (Дж) или миллиджоулях (мДж), т.е.

   Время облучения (t) и плотность мощности дают в произведении плотность энергии (ПЭ), выражаемую в Дж/см² или мДж/см², т.е. ПЭ представляется следующей формулой:

   Следовательно, при использовании нерасфокусированного луча в условиях БЛОК доза облучения (Д) выражается в Дж или мДж (W • t), а при облучении раны, кожи и БАТ, где учитываются ПМ и время облучения (t), доза облучения выражается в Дж/см² или мДж/см² . Суммарная доза облучения, полученная

больным, определяется умножением дозы за одну процедуру  на количество (п) процедур, т.е.: