Опухоли

5 КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ. ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ  И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

На основании анализа, данных патологоанатомической диагностики опухолей ВОЗ создала классификацию новообразований, в основе которой заложены принципы гистологического строения опухоли  и  ее  клиническая  характеристика  (доброкачественные,  злокачественные). Созданная классификация является стандартом, от которой зависит лечение, прогноз и статистика.

Понятие добро- или злокачественной опухоли в настоящее время определяется клиническим течением и ее морфологической характеристикой.

Доброкачественные опухоли характеризуются неинвазивным ростом. Макроскопически граница между опухолью и окружающими тканями не всегда определяется. В случаях, когда граница четко определяется,  говорят  о  наличии  капсулы,  хотя  истинными  капсулами опухоли не обладают. Скорость роста доброкачественных новообразований невелика. Иногда они могут приобретать злокачественное течение, сдавливая жизненно важный орган.

Злокачественные опухоли отличаются инфильтративным ростом и метастазированием. Инвазия в окружающие ткани, кровеносные сосуды и лимфатические пути дает начало вторичным опухолям (метастазам) в отдаленных областях.

Инфильтрация окружающих тканей осуществляется за счет

• давления растущей опухоли,
• подвижности опухолевых клеток,
• ослабления межклеточных взаимодействий,
• действия литических ферментов
• типа реакции организма.

Метастазирование злокачественных опухолей – это проникновение в окружающие ткани возникших и растущих опухолевых клеток. Этот процесс является результатом взаимодействия опухоли и организма.

Метастазирование протекает в 3 этапа:

• Отделение опухолевых клеток от первичной опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды
• Передвижение опухолевых клеток и их эмболов по сосудам
• Задержка, приживление и рост в лимфатических узлах и отдаленных органах

Пути метастазирования разделяются на:

• Лимфогенный
• Гематогенный
• Имплантационный

Для эпителиальных опухолей (рака) характерны лимфогенный, лимфогематогенный и лимфоимплантационный пути метастазирования.

Для неэпителиальных опухолей (сарком) характерен гематогенный путь.  Название доброкачественных опухолей состоит из двух частей:

— в первой части указывается источник опухоли (клетки, ткань, орган),

— второй частью является суффикс “ома” (опухоль).

• липома – опухоль из жировой ткани,
• миома – из мышечной ткани,
• остеома – из костной ткани,
• хондрома – из хрящевой ткани.

Указывается связь с органом или анатомической областью

• аденома бронха,
• аденома щитовидной железы,
• миома предплечья.

Врожденные опухоли называют тератомами или тератобластомами.

Злокачественные опухоли распределяют по основным видам тканей:

• эпителиальные,
• соединительно-тканные,
• мышечные
• нейрогенные.

Злокачественные  опухоли,  исходящие  из  эпителия  называют карциномами, а из соединительной ткани, мышц и нервной системы – саркомами или бластомами.

                КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ В СИСТЕМЕ TNM

Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в однородные группы по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.

Клинический  опыт  показал, что наиболее важным фактором, влияющим на течение и исход заболевания является степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.

В настоящее время принята разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Федерацией гинекологов и акушеров система TNM. Эта классификация применима к опухолям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена, полученными при хирургическом вмешательстве и патогистологическом исследовании.

В классификации используются три символа:

Т – распространение первичной опухоли,

N  –  состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатиче-ских узлов,

М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3, M0, M1), обозначают для Т – размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N различную степень поражения регионарных или юкстарегионарных лимфатических узлов (N4).

Символ Хозначает невозможность определения размеров и местного распространения опухоли (ТХ), состояние регионарных лимфатических узлов (NХ), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (МХ).

Категория М1 дополняется указаниями о локализации метастазов (PUL – легкие, OSS – кости, HEP – печень и др.).

Для  каждой  локализации  предусмотрены  две  параллельные классификации: клиническая TNM  и постхирургическая или патогистологическая pTNM.

Клиническая классификация базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследований, проведенных до начала лечения.

Постхирургическая или патогистологическая pTNM учитывает результаты изучения послеоперационного препарата. Предусмотрено использование морфологических данных, степени дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов.

Символ “С” несет информацию о степени надежности классификации:

С1 – только клиническое исследование,  С2 – специальные диагностические процедуры,  С3 – пробное хирургическое вмешательство,  С4 – данные, полученные исследованием операционного препарата, полученного после радикальной операции,  С5 – данные секционного исследования.

Символ  надежности  ставится  последним  в  каждой категории (T2C2N2C2M0C1)

Степень распространенности опухоли  к моменту установления диагноза разделена на 4 стадии

I стадия

• Опухоль не более 3 см в исходной ткани
• Регионарных метастазов нет
• Отдаленных метастазов нет

II стадия

• Опухоль от 3 до 5 см без выхода за пределы органа
• Наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов
• Отдаленных метастазов нет

III стадия

• Опухоль более 5 см, выходящая за пределы органа
• Множественные смещаемые регионарные метастазы
• Отдаленных метастазов нет

IY стадия

• Опухоль распространяется на соседние органы
• Наличие  отдаленных лимфогенных или гематогенных мета-стазов

 

6

КЛИНИЧЕСКИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ,  ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ  МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Только раннее выявление злокачественной опухоли может привести к успешному лечению больного. Огромное значение имеет “онкологическая  настороженность”  врача, обследующего больного.

Это понятие сформулировали основоположники онкологии П. А. Гер-цен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон.

“Онкологическая настороженность” включает:

• знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
• знание предраковых заболеваний и их лечения;
• знание организации онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
• тщательное обследование каждого больного, обратившегося  к  врачу  любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
• привычку  в  трудных  случаях  диагностики  думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

До настоящего времени не утратило силу старое суждение “хорошо собранный анамнез – половина диагноза”.

Опрос больного следует вести систематически, по определенному плану, переходя от органа к органу. Выявление патологических симптомов заставляет врача изменить и углубить опрос в сторону пораженных органов.

Выявленные симптомы могут быть проявлениями рецидива или метастазов ранее удаленной опухоли, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.

При наличии видимой опухоли необходимо выяснить особенности ее роста. Злокачественным опухолям свойственен быстрый рост, прогрессивное увеличение размеров, иногда скачкообразного характера.  Отсутствие изменений размеров опухоли на протяжении длительного периода не исключает злокачественный характер.

Подозрение  о  возможном  наличии  злокачественной  опухоли может возникнуть при изменении характера имевшихся на протяжении длительного периода ощущений. В большинстве случаев скрупулезный анализсимптомов позволяет обнаружить неинтенсивные боли в проекции пораженного органа, носящие постоянный или периодический характер.

Отсутствие болей в начальном периоде развития опухоли значительно увеличивает период до обращения больного к врачу. Выраженный болевой синдром в большинстве случаев является свидетельством далеко зашедшей опухоли с прорастанием нервных стволов.

Рост опухолей в просвет полых и трубчатых органов сопровождается воспалительной реакцией, которая в свою очередь приводит к усиленной выработке секрета или экскрета. У больных появляются патологические выделения

• саливация,
• кашель с мокротой
• слизь в каловых массах.

При  распаде  опухоли наблюдается кровь в мокроте, носовой слизи, каловых массах, моче, маточных выделениях. Появление крови в секретах является всегда свидетельством смертельного заболевания.

Многие врачи считают, что злокачественная опухоль обязательно сопровождается кахексией. На самом деле значительная потеря веса  характерна  лишь  для  опухолей  пищеварительной  системы.  При саркомах и опухолях других локализаций больные по внешнему виду долго не отличаются от здоровых.

Сопутствующий многим опухолям воспалительный процесс, сочетающийся с распадом опухолевой ткани, довольно часто вызывает лихорадку. Температурная кривая может быть постоянной, перемежающейся, субфебрильной или неопределенной.

При  сборе  анамнеза  необходимо  обращать  внимание  на  паранеопластические синдромы, разделяющиеся на:

• кожные,
• неврологические,
• сосудистые,
• костные,
• почечные
• гомологические.

К кожным проявлениям относятся пароксизмы приливов (карциноидный синдром), кольцевидная, внезапно возникающая эритема

Гаммела, чернеющий акантоз, акрокератоз, некролитическая эритема, гиперкератоз,  акронекроз,  ихтиоз,  гипертрихоз,  кожная  порфирия, артропатии, дерматомиозит, кожный зуд, приобретенный ладонный кератоз.

Неврологические симптомы могут возникать при паранеопластической гиперкальциемии. У больных возникает мионейропатия, полиневриты, симптомы миастении, парезы.

Объективное  исследование  больного  состоит  из  осмотра, пальпации, аускультации и эндоскопии.

При осмотре обращают внимание на общий вид пациента, цвет кожных покровов, одутловатость шеи и лица, асимметрию лица, поход-ку, положение отдельных частей тела, дефекты лица и конечностей.