Опухоли поджелудочной железы

     Опухоли поджелудочной железы

Эпидемиология

     Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудно излечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под  резектабельностью понимают возможность  выполнения резекции у госпитализированных  больных) редко превышает 20%, госпитальная летальность среди радикально оперированных  достигает 10-15%, а пятилетняя выживаемость у больных, перенесших резекции поджелудочной  железы, редко превышает 5-8%.

     РПЖ занимает в развитых странах 4-5-е  место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс. населения, в Англии и Японии - 16, в Италии и Швеции - 18. В России заболеваемость раком ПЖ составляет 8,6, а в Москве - 11,4 на 100 тыс. жителей.

     Пристальное внимание к диагностике и лечению  рака поджелудочной железы вызвано  ростом заболеваемости за последние 50 лет в 4 раза и неудовлетворительными  результатами лечения - до 90% больных  умирают в течение года после  установления диагноза. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

     С анатомической, физиологической, а  также и клинической точек  зрения к раку головки ПЖ тесно  примыкает рак большого дуоденального  сосочка (БДС) и рак терминального  отдела общего желчного протока.

     Как известно, большой дуоденальный сосочек  содержит гепатопанкреатическую, или  фатерову, ампулу, представляющую собой  объединенный терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков, или же (реже) отдельные устья  этих протоков, и его опухолевые поражения по патофизиологическим  последствиям и клиническим проявлениям  во многом сходны с раком головки  ПЖ. То же относится и к опухолям, исходящим из терминального отдела общего желчного протока, который располагается в толще или в бороздке головки поджелудочной железы в непосредственной близости от главного панкреатического протока.

     В литературе, посвященной рассматриваемой  проблеме, существует тенденция объединять опухоли головки поджелудочной  железы, большого дуоденального сосочка  и терминального отдела общего желчного протока терминами: "опухоли периампулярной зоны", "периампулярные опухоли (раки)", "панкреатодуоденальные опухоли", так как важнейшим общим их проявлением является синдром обтурационной  желтухи.

     Этиология

     Рак ПЖ чаще встречается среди городских  жителей, употребляющих большое  количество мяса и жиров. Курение  способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков  рак поджелудочной железы регистрируются в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический  проток, провоцируя сначала воспаление и, затем, возникновение опухоли. Потребление  больших количеств кофе (более 3 чашек  в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи  остаются в данном случае неясными.

     Патологическая  анатомия

     Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак  головки поджелудочной железы составляет примерно около 70% (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и  хвоста 15-20%, терминального отдела холедоха и БДС - в 6-7% случаев по отношению  ко всем ракам органа.

     На  момент установления диагноза опухоль  почти у половины больных уже  распространяется за пределы ПЖ, а  у трети выявляются отдаленные метастазы.

     В зависимости от первичной локализации  опухоли, инвазия последней может  происходить в различные соседние органы и ткани:

     при локализации опухоли в головке - в холедох, двенадцатиперстную кишку, воротную вену, чревный ствол и  его ветви, брыжейку поперечной ободочной  кишки;

     при локализации в теле и хвосте - в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной  кишки.

     РПЖ рано метастазирует по лимфатическим  путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего  локализуются в печени, значительно  реже в легких, плевре, почках.

     Классификация рака поджелудочной  железы

     При анализе клинического материала  нашей клиники (более 700 больных раком  ПЖ) было установлено, что рак крючковидного  отростка ПЖ имеет некоторые клинические  отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее  говорится в соответствующем  разделе пособия. Это послужило  основанием для выделения еще  одной локализации рака ПЖ - рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.

     Следует различать дуктальные (из эпителия протоков) (81%), ацинарные (из паренхиматозных  клеток ПЖ) (14%), а также неклассифицируемые (5%) раки ПЖ. Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что  у каждого десятого больного рак  поджелудочной железы развивается  мультицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается  по системе TNM.

     Классификация TNM (1998)

     Рак поджелудочной железы:

     Т - характеристика опухоли;

     Тх - недостаточно данных при оценке первичной  опухоли;

     То - первичная опухоль не определяется;

     Тis - преинвазивиая карцинома (carcinoma in situ);

     Т1 - опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в  наибольшем измерении;

     Т2 - опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в  наибольшем измерении;

     Т3 - опухоль, распространяющаяся на любую  из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около  поджелудочной железы;

     Т4 - опухоль, распространяющаяся на любую  из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные  сосуды;

     N - регионарные лимфатические узлы;

     Nx - недостаточно данных для оценки  регионарных лимфатических узлов; 

     N0 - нет признаков метастатического  поражения регионарных лимфатических  узлов; 

     N1 - регионарные лимфатические узлы  поражены метастазами; 

     М - отдаленные метастазы;

     Мx - недостаточно данных для определения  отдаленных метастазов;

     М0 - признаков отдаленных метастазов;

     М1 - имеются отдаленные метастазы.

     Группировка по стадиям

     Стадия 0 ТisN0M0

     Стадия I T1N0M0

     T2N0M0

     Стадия II T3N0M0

     Стадия III T1-3N1M0

     Стадия IVA T4 любая N0-1M0

     Стадия IVB любая T любая N M1.  
 

     Клиническая картина рака поджелудочной  железы

     Плохие  результаты лечения рака ПЖ связаны, прежде всего, с поздней диагностикой. В его распознавании важное значение имеют его ранние или относительно ранние клинические проявления, к  сожалению слабо выраженные и  редко диагностируемые у большинства  больных. В ряде случаев, внезапно развившийся  сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут  быть первыми проявлениями рака этой локализации.

     Иногда  они отмечаются за 1-2 года до появления  других клинических признаков. Развитие сахарного диабета на ранних стадиях  связывают с выработкой опухолью супрессора периферических рецепторов инсулина. Панкреатит иногда бывает первым и относительно ранним проявлением  заболевания, при локализации опухоли  в главном панкреатическом протоке  или близко от него.

     К классическим, хотя обычно и поздним, симптомам РПЖ относятся потеря массы тела, боль в животе, ухудшение  аппетита вплоть до анорексии и желтуха. Достаточно часто появляются слабость и утомляемость, тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль в спине.

     Клиническая картина зависит от локализации  опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке тела и хвоста чаще всего  отмечаются потеря массы тела (более 90%) и боли (более 70%). Вместе с тем, нами отмечено, что при раке крючковидного  отростка наиболее частыми жалобами больных являются боли (70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в отличие  от рака головки ПЖ, встречается  крайне редко (около 15%) и является более  поздним симптомом.

     Следует помнить и о возможности стертой  клинической картины рака ПЖ и  даже о почти полном отсутствии клинических  симптомов заболевания.

     Анализ  зависимости клинической картины  рака ПЖ от резектабельности опухоли  показывает, что частота основных клинических симптомов рака ПЖ среди радикально и паллиативно оперированных больных существенно не отличается. Период от появления первых клинических симптомов до обнаружения рака ПЖ обычно колеблется от 1 до 12 мес и составляет в среднем 3-4 мес. Вместе с тем, у подавляющего большинства больных (85%) уже имеется 1VA и В стадии рака. Таким образом, появление жалоб у больного, как правило, свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания.

     Возникновение потери массы тела связано, с одной  стороны, с самим опухолевым процессом, вызывающим снижение аппетита и повышение  основного обмена на 50-70%, с другой - со сдавлением опухолью главного панкреатического протока, что приводит к нарушению пищеварения, обусловленному недостаточным поступлением в двенадцатиперстную кишку панкреатических ферментов и желчи.

     При опухолях головки ПЖ боль чаще локализуется в области эпигастрия и в правом верхнем квадранте живота, при  опухолях тела - по средней линии, а  хвоста - в левом верхнем квадранте.

     Боль  может быть слабой, упорной, тупой, резкой или же сверлящей, иррадиирующей  в спину. На относительно ранних стадиях  рака боль встречается у 30-40% больных  и связана со сдавлением главного панкреатического протока, развитием  панкреатической гипертензии и  панкреатита. Сильная боль иногда свидетельствует  о распространении опухоли на забрюшинное пространство и инвазии  в нервные сплетения.

     Механическая  желтуха, характерная для рака головки  ПЖ, нередко является первым, но, к  сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит  во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в  обоих случаях редко развивается  болевой синдром.

     До 80% больных с синдромом желтухи  первоначально госпитализируют  в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи  затрачивается более 4 нед, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90% случаев рака головки поджелудочной железы и почти в 100% рака большого дуоденального сосочка. Для механической; желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессировать билирубипемии. При раке БДС желтуха не всегда достигает высокого уровня и может иметь интермиттирующее течение вследствие распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

     Время появления желтухи при раке головки  ПЖ зависит от близости опухоли к  общему желчному протоку: чем ближе  к нему расположена опухоль, тем  раньше появляется желтуха. Застой желчи  в желчевыводящей системе способствует присоединению инфекции, развитию холангита, который особенно часто отмечается при раке БДС. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения  в печени, что приводит к нарушению  ее функции и может явиться  причиной смерти больных в послеоперационном  периоде.