Оказание экстренной помощи в клинике терапевтической стоматологии

Лечение острого  периодонтита в однокорневых зубах  заканчивают, как правило, во время второго посещения, через 5—7 дней после ликвидации болевых ощущений, прекращения выделений экссудата из корневого канала, при наличии безболезненной перкуссии зуба и пальпации десны. В это посещение проводят инструментальную и медикаментозную (протеолитические ферменты, йодинол, перекись водорода, хлорамин, препараты нитрофуранового ряда) обработку канала и его пломбирование на уровне верхушечного отверстия. Канал пломбируют твердеющими материалами (фосфат-цемент, эндодент и др.), и для лучшей герметизации используют штифты.

Если после  пломбирования появляются боли, то прибегают к назначению физиотерапевтических процедур (флюктуоризация), а при  наличии показаний — к широкому разрезу по переходной складке.

Для профилактики осложнений сразу после пломбирования  канала в переходную складку в  области проекции верхушки корня  можно ввести 0,2—0,5 мл гидрокортизона.

В многокорневых  зубах с плохо проходимыми  каналами во время второго посещения применяют электрофорез настойки йода, ферментов или анодгальваниэацию, затем производят импрегнацию каналов резорцин-формалиновой смесью. После этого зуб герме тично закрывают на 3—4 дня. В третье посещение проводят пломбирование корневых каналов резорцин-формалиновой пастой либо прибегают к комбинированному методу лечения: проходимый канал заполняют фосфат-цементом или эндодентом, а в плохо проходимых каналах повторно проводят физиотерапевтическую процедуру либо импрегнационный метод с последующим пломбированием проходимой части каналов резорцин-формалиновой пастой. В качестве корневой пломбы, помимо резорцин-формалиновой пасты, может быть применен парацин.

Лечение острого  апикального периодонтита травматического  происхождения сводится к ликвидации причины (например, сошли-фовывают избыток  ранее наложенной пломбы) и проведению симптоматического лечения — назначению обезболивающих средств (анальгина, амидопирина и др.) внутрь и физиотерапевтических процедур. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить электровозбудимость зуба и провести рентгенографию, чтобы исключить возможный перелом корня. Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3—4 нед после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появлении околоверхушечного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.

Исходом острого  периодонтита может быть клиническое  выздоровление. Периодонт не восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита — это переход в периостит или остеомиелит челюсти.

Лечение хронического верхушечного периодонтита

В настоящее  время подавляющее большинство  клиницистов относят хронический  периодонтит к инфекционным очагам. Поэтому выбор метода лечения хронического периодонтита будет зависеть от степени выраженности местных проявлений (размер деструкции околоверхушечных тканей) и наличия очагово-обуслов-ленных состояний пациента (септический эндокардит, нефрит, истинный ревматизм и др.).

Среди многочисленных методов лечения хронического периодонтита можно выделить консервативные, консервативно-хирургические и хирургические.

Консервативные (терапевтические) методы

При лечении  хронического периодонтита перед врачом стоят следующие задачи: воздействие  на микрофлору корневых макро- и микроканалов; устранение влияния биогенных аминов; снятие воспа ления  в периодонте;  способствование регенерации  компонентов  периодонта; десенсибилизация организма  больного.

Полная проходимость корневого канала необходима для  успешного медикаментозного лечения хронического периодонтита. Только в этом случае удается полностью запломбировать корневой канал и исключить его как источник разнообразных раздражителей, поддерживающих воспалительный процесс в периодонте. Кроме того, только через корневой канал можно активно воздействовать на воспалительный процесс в околоверхушечных тканях. Поскольку каналы резцов, клыков и очасти премоляров в большинстве случаев доступны для обработки, можно считать, что проблема лечения периодонтита в однокорневых зубах в основном разрешается сравнительно легко. Лечение сводится к удалению распада пульпы, воздействию на микрофлору канала различными медикаментозными средствами, механическому расширению канала и верхушечного отверстия (по показаниям), воздействию на околоверхушечные ткани лекарственными веществами и пломбированию корневого канала зуба цементом или пастой.

Лечение хронического верхушечного периодонтита однокорневого зуба. Однокорневые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем периодонтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапевтическом отделении при помощи медикаментов с последующим пломбированием каналов твердеющими материалами.

Первое посещение. Производят препарирование кариозной полости, а затем ее формирование с выведением на язычную (необходимую) поверхность у резцов и клыков или на жевательную поверхность у премоляров. Выведение полости обеспечивает хороший доступ к корневому каналу, прямое и беспрепятственное введение в него пульпэкстрактора, корневой иглы или расширяющего инструмента.

При интактной  коронке у зуба с некротизированной  пульпой производят трепанацию соответствующей  его поверхности. Распад пульпы из канала однокорневого зуба нужно удалять  в первое посещение больного. При этом соблюдают те же меры предосторожности, что и при удалении распада пульпы при остром периодонтите. Тщательное и осторожное механическое удаление распада с предварительным введением в канал антисептика (2% хлорамин, фура-цилин в разведении 1:5000 и др.) предотвращает проталкивание его в околозубные ткани. Этому этапу обработки корневого канала следует уделять большое внимание.

После механического  удаления распада пульпэкстрактором  производят антисептическую обработку корневого канала с помощью турунд, смоченных каким-либо антисептиком, ферментом с антибиотиком. Узкие или частично облитерированные каналы корней расширяют механическим способом или с помощью натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее способности образовывать комплексные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Используют 10—20% нейтральные или слабощелочные растворы ЭДТА. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при использовании 20% раствора трехзамещенной натриевой соли этой кислоты.                        

Учитывая антисептические  свойства комплексонов, а также отсутствие отрицательного действия на слизистую оболочку полости рта и периодонт, раствор можно на сутки оставить в канале.

Методика расширения корневых каналов ЭДТА осуществляется следующим образом. После удаления пульпы или ее распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом и эфиром 20% раствор комплексона вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Комплексен можно вводить на корневой игле с турун-дой и нагнетать в проходимую часть канала. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексен и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона осуществляют несколько раз в течение 1—2 мин. Затем с помощью корневой развертки, корневого бурава или рашпиля удаляют декальцинированный дентин, промывают канал спиртом и высушивают. Комплексен удаляет соли кальция из предентина и создает благоприятные условия для последующего инструментального расширения корневого канала.

Обязательно проводится тщательная механическая обработка  проходимых каналов. С помощью эндодонтических  инструментов удаляют патологически  измененный дентин со стенок корневого  канала, тем самым устраняют влияние  биогенных аминов, играющих существенную роль в патогенезе периодонтита. В  корневом канале оставляют ватную турунду  или тампон с каким-либо антисептиком или 0,1 % раствором лизоцима и полость  зуба изолируют герметической повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дня удаляют повязку  и пульпэкстрактором извлекают  турунду. При наличии следов экссудата или загрязнения турунды следует повторить обработку канала ферментами, антисептиками по описанной выше методике. При отсутствии следов экссудата на турунде и благоприятном клиническом течении (безболезненная перкуссия) канал достаточно промыть спиртом и эфиром в целях его высушивания.

После обработки  канала следует проверить корневой иглой или глубиномером ширину апикального  отверстия. Если при предельно глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить  апикальную часть канала зуба эндодонтическим  стержневым инструментом до появления болезненности, которая свидетельствует о проникновении его в периодонт. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственное вещество и пломбировочный материал могут быть доведены до верхушечного отверстия корня при хроническом фиброзном периодонтите или введены в очаг воспаления при деструктивных его формах. Для получения точного представления о степени проникновения иглы в канал целесообразно сделать рентгенограмму зуба с введенной в него корневой иглой. Если канал расширен полностью, его можно запломбировать.

При наличии  плохо проходимого канала или  недостатке времени в виде исключения следует перенести пломбирование  на третье посещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарством, а полость зуба закрывают повязкой.

Третье посещение. Через 2—3 дня вновь удаляют повязку. Если турунда чистая и перкуссия безболезненная, то канал промывают спиртом, эфиром и пломбируют фосфатцементом, эндодентом или твердеющей пастой. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плотно закрывать апикальное отверстие корня — тем самым предотвращается поступление бактерий и их токсинов в периодонт. Уже одного этого в ряде случаев достаточно для ликвидации очага хронического воспаления, для восстановления костной ткани при гранулирующей, гранулематозной формах периодонтита и даже при околокорневых кистах. Это говорит о том, что ткань периодонта в отличие от пульпы обладает хорошей регенераторной способностью. Для ускорения репаративных процессов в периодонте при деструктивных формах периодонтита перед пломбированием корневого канала необходимо ввести за верхушку корня одну из биологически активных паст, которая может содержать глюкокортикоиды, белковые анаболизаторы (метацил) в сочетании с антибиотиками, гидроксидом кальция или лизоцимвитаминную смесь. После этого канал пломбируют по общепринятой методике (рис. ПО). "" * Лечение в одно посещение. В последнее десятилетие было усовершенствовано лечение хронического периодонтита, что позволяет сократить количество посещений до одного.

Абсолютным показанием к лечению однокорневых зубов  в одно посещение является наличие  свищевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспалительного процесса.

Все указанные  выше манипуляции  (удаление распада  пульпы из канала, антисептическая  его обработка, расширение апикального  отверстия и пломбирование канала) проводятся в той же последовательности, но в одно посещение. При очень  узких каналах или

ранее пломбированных фосфат-цементом не до верхушки корня , когда приходится тратить большое  количество времени на их расширение или распломбирование, какую-то часть  работы приходится; откладывать на следующее посещение больного.

Сокращению сроков лечения однокорневых зубов с  хорошо проходимыми каналами при хроническом периодонтите способствует проведение внутриканального электрофореза с йодидом калия. Постоянный ток понижает возбудимость периферических рецепторов периодонта, действует противовоспалительно и болеутоляюще и тем самым уменьшает количество обострений воспалительного процесса.

При признаках  обострения хронического процесса после  плом бирования каналов целесообразно применение кортикостероидов или их сочетаний с антибиотиками. Указанные лекарственные средства отличаются противовоспалительным действием. В переходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона, растворенного в 2 % растворе новокаина.

Таким образом, проблему лечения хронического периодонтита и корневых кист однокорневых зубов  следует считать в настоящее  время решенной. Только в случаях частичной или полной облитерации каналов зуба, а также плохого пломбирования их фосфат-цементом лечение может оказаться безуспешным.

Лечение хронического верхушечного периодонтита многокорневых зубов. Успех лечения хронического периодонтита много-корневых зубов зависит от того, насколько удалось сделать проходимыми корневые каналы зуба. Если каналы можно расширить с помощью стержневых инструментов и затем провести их пломбирование за верхушку корня или хотя бы до верхушечного отверстия, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Такое лечение можно считать радикальным. Однако обработка и расширение всех каналов зуба занимают много времени у врача и не всегда могут иметь успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, узость каналов и т. д.).