Муковисцидоз

Доксициклин внутрь 100-200 мг 1 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым) 14 сут или

Ко-тримоксазол внутрь по 120 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 нед - 5 мес); по 240 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 мес - 5 лет); по 480 мг 2 р/сут 14 сут (детям 6 - 12 лет); по 960 мг 2 р/сут 14 сут (взрослым) или

Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг 4 р/сут14 сут или

Цефтазидим в ингаляциях 1-2 г 2 р/сут 14 сут

При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном B. cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3 антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы, хлорамфеникол).

Цефтазидим в/в 150-300

мг/кг/сут в 2 введения (детям); 6-9 г/сут в 2 введения 14 сут (взрослым)

+

Ципрофлоксацин в/в 10мг/кг/сут в 2 введения (детям) или по 400мг

р/сут 14 сут (взрослым) или Меропенем в/в 60-120 мг/кг/сут в

введения (детям); 3-6 г/сут в

введения 14 сут (взрослым) или Хлорамфеникол внутрь по 25 мг/кг

р/сут 14 сут

В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного другими микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании данных антибиотикограммы или назначаются лекарственные препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.

Противовоспалительная терапия

 

При хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa антибактериальная терапия приводит лишь к клиническому улучшению и снижению степени микробной обсемененности, но не способно подавить чрезмерный иммунный ответ организма пациента.

В настоящее время у пациентов с муковисцидозом с противовоспалительной целью могут применяться несколько групп лекарственных средств. Однако схемы терапии до конца не разработаны.

Длительное использование малых доз ГКС для системного применения позволяет стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить функциональные и клинические показатели:

Преднизолон внутрь 0,3-0,5 мг/кг/сут через сутки (постоянно) использование ГКС для ингаляционного применения характеризуется меньшим спектром побочных эффектов. В настоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности этой группы лекарственных средств.

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства оказывают выраженный противовоспалительный эффект, однако их длительное применение чревато развитием ряда серьезных осложнений. На сегодняшний день рассматривается возможность применения при муковисцидозе нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2.

Макролиды в современных исследованиях рассматриваются не только как антибактериальные лекарственные средства, но и как обладающие противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Длительный прием лекарственных средств этой группы замедляет прогрессирование хронического бронхолегочного процесса у пациентов с муковисцидозом и показан как дополнение к базисной терапии при хронической колонизации нижних дыхательных путей P. aeruginosa и низких показателях функции внешнего дыхания. Азитромицин внутрь 250 мг/сут через 2 суток 6 мес или Кларитромицин внутрь 250 мг/сут через сутки 6 мес

Фармакотерапия недостаточности поджелудочной железы

Нормальное физическое развитие - одна из основных задач лечения больных муковисцидозом. При устранении дефицита массы тела значительно улучшается прогноз заболевания в целом. У больных повышается активность, стремление к физическим упражнениям, аппетит.

Дефицит массы тела развивается вследствие:

нарушения переваривания и всасывания жиров и белков на фоне недостаточности поджелудочной железы;

недостаточного потребления пищи пациентами с плохим самочувствием;

возрастающей потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания;

хронических инфекционных заболеваний органов дыхания.

Синдром мальабсорбции у пациентов с муковисцидозом успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы, являются эффективными современными лекарственными препаратами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка микротаблеток и микрогранул растворяется только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие, покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи или проглатывать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой.

Подбор доз панкреатических ферментов пациентам с муковисцидозом осуществляется индивидуально. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для пациентов с муковисцидозом:

дети грудного возраста - около 4000 ЕД на 100-150 мл молока;

дети старше 1 года:

-6000 ЕД /кг/сутки +

-1000 ЕД /кг/основной прием  пищи +

-500 ЕД /кг/дополнительный  прием пищи.

Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (дозы > 3000 ЕД /кг/в еду) может быть связано с повышенной pH желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом оболочка микросфер или микротаблеток в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, и, соответственно, не действует фермент). В этой ситуации необходимо длительное применение лекарственные средства, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н2-рецепторов или ингибиторов протонного насоса.

Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при муковисцидозе никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель, поэтому не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов вплоть до очень высокой.

Жирорастворимые витамины (А, Д, Е и К) следует добавлять к пище ежедневно. У пациентов с муковисцидозом, не принимающих витамины, обычно развиваются признаки авитаминоза А. Следует учитывать, что даже при низком уровне витамина Е в плазме может не выявляться никаких клинических симптомов авитаминоза. Витамин К необходимо добавлять пациентам с заболеваниями печени и при длительном приеме антибиотиков. Суточная доза жирорастворимых витаминов для пациентов с муковисцидозом должна превышать стандартную рекомендуемую дозу для здоровых детей в 2 и более раз.

 

Рекомендуемые суточные дозы жирорастворимых витаминов для пациентов с муковисцидозом

Витамин ВозрастСуточная дозаВитамин А-5000-10 000 ЕДВитамин Д-400-800 ЕДВитамин Е0-6 мес. 6-12 мес. 1-4 года 4-10 лет 10 лет25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мгВитамин К0-1 год Старше 1 года2-5 мг 5-10 мг

Терапия мекониального илеуса

Пациентам с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки толстой кишки, показаны контрастные клизмы с высокоосмолярным раствором. Следует назначать несколько контрастных клизм. При этом важно, чтобы раствор достигал подвздошной кишки и стимулировал выделение жидкости в просвет толстого кишечника, а следовательно, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внутривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы относятся к сравнительно опасным процедурам, поэтому они должны выполняться опытными врачами в условиях стационара, имеющего возможность в случае необходимости произвести экстренное хирургическое вмешательство.

Большинству новорожденных с мекониальным илеусом проводится хирургическое лечение, которое заключается в прочищении проксимальных и дистальных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки кишки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и проксимальному отделам кишечника, поэтому операция завершается наложением двойной энтеростомы или энтеро-энтеростомы, которые обычно закрываются по мере обеспечения устойчивого пассажа каловых масс.

 

Лечение при обструкции дистальных отделов тонкой кишки

 

При нетяжелом состоянии хороший эффект могут оказать лактулоза или ацетилцистеин:

Ацетилцистеин внутрь по 200 - 600 мг 3 р/сут (до устранения симптомов) или

Лактулоза внутрь по 2,5 мл

р/сут, до устранения симптомов (детям младше 1 года); по 5 мл 2 р/сут, до устранения симптомов (детям 1-5 лет); по 10 мл 2 р/сут, до устранения симптомов (детям 6-12 лет)

Общие принципы лечения при тяжелом состоянии:

лечение только в условиях стационара под хирургическим наблюдением;

наблюдение за электролитным и водным балансом;

введение больших объемов электролитных растворов, обычно применяемых для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией;

высокоосмолярные клизмы.

В клизмах:

Ацетилцистеин, 20% раствор, 20-50 мл

+

Натрия хлорид 50 мл 2 р/сут

Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции.

В последующем необходима коррекция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента. При необходимости можно использовать пероральные слабительные.

Необходимо помнить, что, помимо обструкции дистальных отделов тонкой кишки, у пациентов с муковисцидозом может развиваться инвагинация кишки, аппендицит и болезнь Крона.

 

Лечение при поражении печени

 

В настоящее время нет эффективных способов лечения, которые могли бы предотвратить прогрессирование поражения печени у пациентов с муковисцидозом.

В настоящее время определена необходимость назначения урсодеоксихолевой кислоты при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени.

Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15-30 мг/кг/сут (длительность лечения определяется индивидуально)

При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени для предотвращения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода целесообразны такие методы лечения, как эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен пищевода, портосистемное шунтирование с последующей трансплантацией печени.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Рекомендуется:

дробное (5-6 раз в день) питание;

не принимать пищу перед сном;

не лежать после еды в течение 1,5 часов;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

по возможности ограничить прием лекарственных средств, обладающих следующими эффектами:

снижающими моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол);

повреждающими слизистую пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства);

отказаться от проведения постурального дренажа бронхиального дерева (в тяжелых случаях заболевания).

Фармакотерапия гастроэзофагеального рефлюкса проводится по общепринятым принципам: Антациды Сукральфат внутрь по 1-2 табл.4 р/сут 6-8 нед

 

Возможные подходы к терапии поражения печени при муковисцидозе

Нарушение Пути решенияПопытки коррекцииНарушение структуры гена МВТП, изменение структуры белка МВТПВведение здорового генаГенная терапия печени*Повышенная вязкость желчиСнижение вязкостиХолеретики Урсодеоксихолевая кислотаЗадержка гепатотоксичных желчных кислотЗамена их на нетоксичные желчные кислотыУрсодеоксихолевая кислотаПродукция свободных радикаловПовышение антиоксидазной активностив-каротин Витамин ЕПерекисное окисление липидов Урсодеоксихолевая кислота (эффективность предполагается) Выраженный стеатозКоррекция панкреатической недостаточности и дефицита массы телаПанкреатические ферменты Диета с повышенной энергетической ценностьюМультилобулярный билиарный циррозПредотвращение осложнения синдрома портальной гипертензииУрсодеоксихолевая кислота (эффективность предполагается)

Противорвотные лекарственные средства

Метоклопрамид внутрь по 5 - 10 мг 3 р/сут 1-2 сут (для купирования острой симптоматики) или

Домперидон внутрь 0,25 мг/кг/сут (до 5-10 мг/сут) в 3-4 приема 6-8 нед

Ингибиторы протонной насоса, такие как омепразол, наиболее эффективны для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении пока нет.

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда фармакотерапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену у пациентов с муковисцидозом в большинстве случаев оказывается неэффективной (возможно, это связано с хроническим кашлем).

Полипоз носа

Лечение проводится по общепринятым методикам.

Пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс значительно утяжеляет проявления дыхательной недостаточности. Показано дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха. При рецидивирующем пневмотораксе возможно введение в плевральную полость склерозирующих веществ (применение этого метода полностью исключает возможность в дальнейшем выполнения трансплантации легкого).

Кровохарканье

Небольшое (не более 25-30 мл в сутки) кровотечение, которое часто наблюдается у пациентов с бронхоэктазами, не приводит к серьезным осложнениям. Экстренная медицинская помощь требуется при эпизодических обильных (> 250 мл крови) кровотечениях, обусловленных разрывом варикозно-расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов. В специализированных центрах проводится эмболизация и окклюзия поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция с наложением лигатуры и при необходимости иссечением пораженного сегмента или доли легкого.

Холелитиаз

Рекомендуется назначение урсодеоксихолиевой кислоты.

Урсодеоксихолевая кислота внутрь перед сном 15-30 мг/кг/сут (длительность лечения определяется индивидуально)

При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапароскопические методики, сопровождающиеся минимальными послеоперационными осложнениями со стороны бронхо-легочной системы.

Сахарный диабет

Пациенты с муковисцидозом, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в наблюдении эндокринолога и назначении инсулина.

Хроническое легочное сердце

Терапия направлена на лечение и предупреждение бронхолегочных обострений, лечение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение недостаточности кровообращения.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Пациентам с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом для уменьшения контактов с плесневым грибом А. fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.