Методы исследования кровообращения

Легочная гипертония (прекапиллярная) приводит к изменению ряда показателей нарушается фазовая структура систолы правого желудочка, изменяется величина ударного реографического систолического индекса. Повышение систолического давления отражается тенденцией к уменьшению фазы максимального изгнания. Выраженная легочная гипертония приводит к абсолютному снижению реографического систолического индекса. Повышение диастолического давления проявляется удлинением периода напряжения и фазы максимального изгнания. При посткапиллярной гипертонии увеличивается межамплитудный индекс за счет амплитуды диастолической волны. Уменьшение амплитуды систолической волны может быть при снижении ударного объема правого желудочка, прекапиллярной гипертонии, склеротических изменениях легочной артерии и ее ветвей.

Увеличение амплитуды систолической волны обусловлено увеличением ударного объема правого желудочка и может иметь место при некоторых врожденных пороках сердца, артериовенозных фистулах. Полное отсутствие диастолической волны — показатель снижения резервной емкости венозного русла малого круга.

По состоянию гемодинамики малого круга кровообращения различают 3 типа реографических кривых а) гиповолемический — снижена амплитуда, имеются зазубрины на анакроте, нечеткая инцизура на диастолической волне, удлинено время максимального систолического наполнения, б) гиперволемический — высокая амплитуда систолической волны, крутая анакрота и катакрота, плохая выраженность инцизуры и диастолической волны, в) гипертонический — увеличенная амплитуда систолической волны, закругленная вершина, высокое расположение инцизуры.

Реоэнцефалография (РЭГ)—один из вариантов реографического метода исследования, направленный на изучение гемодинамики головного мозга в норме и при патологии. Для записи РЭГ используют упомянутые выше реографы, которые подключают к любому многоканальному самописцу. Электроды представляют собой пластинки круглой формы диаметром 15— 20 мм, с надетыми фланелевыми чехлами, смоченные раствором хлорида натрия. Места наложения электродов обрабатывают спиртом. Условия регистрации и режим работы аппарата такие же, как описаны выше. Обычно используют следующие отведения: фронтомастоидальное, отражающее межполушарную асимметрию и нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (электроды расположены над бровями и в области сосцевидного отростка за ухом справа и слева); окципитомастоидальное (выявляет локальные изменения в системе позвоночной артерии); лобные и лобно-височные (выявляются нарушения в системе передней мозговой артерии); височно-височные (выявляют нарушения в бассейне средней мозговой артерии) и др. Можно одновременно записывать несколько отведении, но не более трех — четырех.

Рассчитывают и оценивают РЭГ по вышеописанной методике.

При нормальном кровообращении в мозгу межполушарная асимметрия не превышает 10 %, а РИ колеблется в пределах от 1,2 до 1,6. При этом Vмакс.==1,7 Ом/с и Vмедл.=0,3—0,4 Ом/с. Если нарушается мозговое кровообращение (стеноз сонной артерии, шок, артериальная гипертония, синдром позвоночной артерии и др.), указанные показатели изменяются в соответствии со степенью дефицита кровотока. Для уточнения характера нарушений кровообращения (органическое или функциональное) проводят лекарственные пробы (нитроглицерин, эуфиллин и др.) и записывают РЭГ в динамике.

Реовазография — метод исследования кровообращения в конечностях. Существуют 2 методики: продольная (электроды накладываются на крайние точки исследуемого участка конечностей — проксимально и дистально) и поперечная (электроды располагаются на одном и том же уровне напротив друг друга). Наиболее признанной и обоснованной является первая методика. При биполярной реовазографии накладывают 2 электрода при тетраполярной — 4. Электроды представляют собой полоски из токопроводящего материала (свинцовые и др.) шириной 5— 10 мм и другой формы. При динамическом снятии реовазограмм необходимо фиксировать электроды в одном и том же положении. Условия записи реовазограмм, режим работы аппарата, а также анализ количественных показателей такие же, как и при регистрации реограмм других зон. Реовазограммы, записанные на различных реографах, отличаются величиной амплитудных показателей. Поэтому при динамическом обследовании следует пользоваться одним и тем же аппаратом и на нем предварительно отработать нормативные показатели.

Поданным Ф. Д. Акуловой (1986), амплитуда систолической волны реовазограммы в норме составляет на предплечье 0,07—0,10; на кисти—0,11—0,15; на бедре — 0,05—0,06; на голени—0,08—0,12; на стопе 0,10—0,13 Ом. Соотношение между амплитудными показателями реовазограмм плеча и бедра составляет 1:1,5. При спазме артериальных сосудов амплитуда реовазограммы снижается, а при гипотонии резко возрастает.

Реовазография — высокоинформативный метод диагностики нарушений артериального или венозного кровотока в конечностях (тромбооблитерирующие процессы, атеросклеротическое поражение сосудов, болезнь Рейно и др.).

2.Интегральная реография. Эта методика основана на изменении базового импеданса. При этом можно измерить базовый импеданс на протяженности всего тела или в каком-нибудь регионе. Существуют несколько зон наложения электродов для изучения регионарного базового импеданса. Наибольшее применение нашли: методика Е. Hoffer (1970), когда размещаются кольцевые электроды в нижней трети правого предплечья и левой голени, и методика М. И. Тищенко (1971— 1973), предусматривающая фиксацию одной пары объединенных электродов в нижней трети обоих предплечий, а другой — в нижней трети обеих голеней. По мнению Hoffer., между величиной интегрального импеданса и общим объемом воды в организме существует линейная зависимость, что выражается следующей формулой:

 
где В — объем воды, л; Н — рост исследуемого, см; Zs — импеданс тела, Ом. Коэффициент корреляции при этом равен +0,92. Интегральная реография может быть использована для определения ударного объема крови, ибо, как установлено, существует зависимость между базовым импедансом, пульсовым его изменением и объемом крови. На основании такой зависимости Кедров предложил формулу для расчета ударного объема крови по интегральной реограмме туловища:

 
где ?V—ударный выброс крови, мл; ?R — изменение электрического сопротивления во время систолы, Ом; R — исходное базовое сопротивление тела току высокой частоты, создаваемому генератором реографа, Ом; Р — масса тела, г.

М. И. Тищенко предлагает такую формулу для вычисления ударного объема крови:

где Vs — ударный объем; L — рост обследуемого, см, h — максимальная амплитуда кривой, мм; К — амплитуда калибровочного сигнала 0,1 Ом, D — продолжительность диастолы; Т — сердечный цикл, с.  
Полученные данные умножают на коэффициент 0,275 для мужчин и 0,247 для женщин.

Проведенные Б. И. Мажбичем и Т. П. Шевченко (1984) исследования по уточнению природы интегральной реограммы тела указывают на то, что интегральная реограмма является не чем иным, как реограммой конечностей, а определение величины сердечного выброса левого желудочка по методике Тищенко носит эмпирический характер.

Метод W. Kubicek (1966), предусматривающий расположение токовых электродов на шее и грудной клетке, при сравнении с прямыми методами определения ударного объема (Фика, термодилюции и др.) дает почти 100 % совпадение данных и получил наибольшее признание. Его следует применять в лечебно-профилактических учреждениях. Тетраполярная реограмма, регистрируется с применением импедансного кардиографа или реоплетизмографа. Одновременно регистрируют дифференциальную реограмму и ФКГ (для контроля). Ударный объем рассчитывают по формуле:

 
где ? — удельное сопротивление крови при 100 кГц (150 Ом-см); L—расстояние между электродами; Z — базисное сопровтивление в Ом; dZ/Dt — максимальная скорость изменения сопротивления во время сердечного цикла, определяемая по амплитуде дифференциальной кривой; Т — длительность периода изгнания (также определяется по дифференциальной реограмме: спустя 0,015 с от начала подъема кривой до самой глубокой точки инцизуры).

К ДИСКУССИИ О ПРИМЕНЕНИИ РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Реография является неинвазивным методом исследования системного и регионарного кровообращения, который основан на регистрации изменений сопротивления (импеданса) биологического объекта при его сканировании переменным током высокой частоты. Разработка метода РЭГ была начата исследователями Polzer, Schuhrfried [14,15], а термин "реоэнцефалография" (РЭГ), предложен Дженкнером в 1957 г. [11].

В последнее время наблюдается тенденция к вытеснению РЭГ ультразвуковой допплерографией (УЗДГ). Мы считаем, что игнорирование реографического метода является преждевременным и необоснованным. Прежде всего подвергается сомнению генез реографической кривой, получаемой при проведении РЭГ-исследования [1,3,9]. В качестве доказательства несостоятельности реографического метода его противники традиционно пытаются обосновать экстракраниальный генез РЭГ-кривой. По их мнению, изменения импеданса обусловлены влиянием внемозгового кровотока. Основной аргумент при этом сводится к большому сопротивлению костей черепа, препятствующему прохождению зондирующего тока. А.А. Кедров [3], обсуждая возможность применения импедансного метода в оценке мозгового кровообращения пишет: "... с наружно расположенных электродов внутричерепной кровоток не регистрируется и реограммы отражают только кровообращение в околочерепных сосудах". Однако, еще в 1961 г. Kunert [13] пришел к выводу, что кость не является существенным препятствием для прохождения зондирующего тока, поскольку обладает в основном емкостным сопротивлением. Импеданс обескровленной и неживой кости достигает 4000 Ом·см, но величина импеданса в живом черепе намного меньше - около 200 Ом·см, так как сопротивление костей варьирует в зависимости от количества крови и форменных элементов. Следовательно, кости черепа, обильно васкуляризированные "чудесной сетью" (rete mirabile) не препятствуют прохождению зондирующего тока в полость черепа и отражению на РЭГ колебаний интракраниального импеданса. Неадекватна также и "модель", использованная В.Б. Семенютиным с соавт. [9] с помещением "высушенного" черепа в стеклянный сосуд с физиологическим раствором, так как в нем нет даже минимальных условий циркуляции, в частности, пульсирующего кровотока, представленного в черепе in vivo. В некоторых исследованиях неудачно были выбраны биологические модели: так, Friedman [10] на основании данных значительного снижения амплитуды РЭГ у кошек при пережатии наружной сонной артерии пришел к выводу, что РЭГ отражает в основном состояние кровообращения в бассейне наружной сонной артерии (НСА). Однако такая точка зрения является ошибочной, так как не учитывает особенности мозгового кровообращения кошек, у которых внутренняя сонная артерия (ВСА) развита слабо и кровоснабжение мозга в основном осуществляется из НСА через rete mirabile [10].

Для проведения реографического исследования необходимо использовать реограф - прибор, работающий по принципу генератора тока высокой частоты. В последнее время получают распространение компьютерные реографы. Преимуществом компьютерных реографов является возможность выбора частоты зондирующего тока по желанию исследователя и фильтрация помех, что дает возможность производить мониторирование и различные функциональные пробы.

Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГ-исследования является 80-150 кГц [4] - именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод-ткань, что дает возможность просканировать биологический объект более глубинно.

В реографии существует две схемы исследования: двухэлектродная (биполярная) и четырехэлектродная (тетраполярная). В биполярном режиме на исследуемый участок накладывается два электрода, каждый из которых является и зондирующим и измерительным. Напротив, в тетраполярной (четырехэлектродной) схеме предусмотрено разделение подачи зондирующего тока и измерения сопротивления исследуемой области с двух пар электродов. Основным преимуществом тетраполярного режима исследования является почти полное исключение влияния сопротивления поверхностных тканей под воспринимаемым электродом на точность измерения, что дает возможность регистрировать РЭГ даже при физической нагрузке [2]. Появление тетраполярной схемы значительно расширило возможности РЭГ за счет применения фокусирующей методики исследования импеданса биологического объекта. Применение такой методики позволяет просканировать биологический объект более глубинно и получить наиболее точную информацию о состоянии церебрального кровотока. При ее использовании предпочтительнее использовать термин "реосканография головного мозга" (РеоСГМ). Термин РеоСГМ несет в себе информацию о том, что данным методом исследуется именно мозговой кровоток путем сканирования мозга током высокой частоты и регистрации импеданса, изменяющегося при прохождении этого тока через исследуемую область мозга. Для остальных методик целесообразно использовать термин "реоэнцефалография".

При проведении РЭГ-исследования производится сканирование двух основных бассейнов: внутренней сонной артерии (FM-отведение) и вертебро-базиллярного бассейна (ОМ-отведение). Это основные отведения. Кроме основных существуют и дополнительные отведения, которые позволяют избирательно судить о состоянии бассейнов передней мозговой артерии (ПМА), средней мозговой артерии (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА), а также о состоянии экстракраниального кровотока в общей сонной артерии (ОСА) и позвоночных артериях (ПА).