Выполнила: Кайранбаева
Г. К.
Курс: 7, Группа: 711-1
Проверил: Зуби Ю.
Х.
Методы
анестезии в травматологии и ортопедии.
Введение
1. Анестезия
в плановой травматологии и ортопедии:
- Анестезия при остеосинтезе
бедра, шейки бедра, операциях на тазобедренном
суставе.
- Анестезия при операциях
в области голени и стопы.
- Анестезия при операциях
на верхней конечности.
- Анестезия при операциях
на позвоночнике
2. Анестезия
в экстренной травматологии
Список литературы
Введение.
- Выбор метода
анестезии должен быть согласован с больным
и хирургом, что особенно важно при наличии
факторов повышенного риска анестезии
(как правило, это имеет место в старшей
возрастной группе).
- Если во время
операции можно применить как общее, так
и регионарное обезболивание или сочетание
этих методов, то больному следует разъяснить
все преимущества и недостатки предлагаемых
вариантов анестезии. В результате соблюдения
такого принципа число операций, выполняемых
в ортопедии и травматологии под эндотрахеальной общей анестезией, в последние годы значительно уменьшилось. Все более широко применяется сочетание регионарной и общей анестезии.
- Проблемы, стоящие
перед анестезиологом при операциях, чаще всего связаны
с необходимостью проводить анестезию
у больных старших возрастных групп или
у детей, а также у лиц с сопутствующими
заболеваниями и последствиями длительного
гипокинеза при вынужденной неподвижности. В пожилом и старческом возрасте
один только фактор вынужденного постельного
режима может существенно ухудшить состояние
больного и резко повысить анестезиологический
и хирургический риск.
- В настоящее время
в значительном проценте случаев операции
на конечностях проводят с использованием эпидуральной (иногда спинномозговой) анестезии, блокад нервных сплетений и стволов, круговых блокад под жгутом, внутривенной регионарной анестезии под жгутом и местной инфильтрационной анестезии.
- У больных молодого
и среднего возраста такая анестезия
не имеет специфических особенностей. Вполне возможно
проведение этих операций под эпидуральной анестезией. Имеются
показания к общей анестезии, которую
целесообразно осуществлять эндотрахеальным способом с применением миорелаксантов и ИВЛ. Операции нередко бывают длительными, сопровождаются кровопотерей.
- Операция может быть
выполнена под эндотрахеальной комбинированной анестезией с миорелаксантами или под эпидуральной анестезией.
Анестезия при остеосинтезе бедра, шейки
бедра, операциях на тазобедренном суставе.
- Дополнительные трудности при выполнении эпидуральной анестезии могут возникать у больных
пожилого и старческого возраста. Тем не менее
у большинства больных удается катетеризировать эпидуральное пространство. При выраженных сердечно-сосудистых изменениях в пожилом или старческом возрасте риск эпидуральной анестезии, естественно, повышен. Старшая
возрастная группа больных требует при эпидуральной анестезии очень внимательного наблюдения за гемодинамикой, изменений которой можно избежать при четко планируемой инфузионной терапии и применении местною анестетика в малых фракционных дозах.
- В последние годы
хорошие результаты получены при непрерывном инфузионном введении анестетиков с помощью
автоматического дозатора лекарственных
веществ. У пожилых больных послеоперационный
период протекает несколько легче после эпидуральной анестезии.
Анестезия при операциях в области
голени и стопы
- Может быть проведена
общая или регионарная анестезия. Выбор
определяется состоянием и желанием больного,
мнением хирурга, опытом анестезиолога.
Общую анестезию предпочитают проводить
при спонтанном дыхании, поскольку показания
к использованию миорелаксантов весьма относительны. Применяют внутривенную и ингаляционную анестезию.
- Из способов регионарной
анестезии чаще предпочитают проводниковою
(блокада бедренного и седалищного нерва,
подколенного сплетения), показана также эпидуральная анестезия. Полноценная регионарная анестезия достигается при круговой блокаде под жгутом. Возможно применение местной внутривенной анестезии под жгутом, однако требуемое количество местного анестетика может оказать общее резорбтивное действие и вызвать осложнения.
Анестезия при операциях на
верхней конечности
- Преимущества имеет
блокада плечевою сплетения или нервных
стволов предплечья. Возможна круговая
блокада под жгутом или местная внутривенная
анестезия под жгутом. В отсутствие противопоказаний
по желанию больного или хирурга возможна
общая анестезия. Предпочтение отдают
внутривенной или ингаляционной анестезии
при самостоятельном дыхании.
Анестезия при операциях на
позвоночнике
- Особенности анестезии те же, что при нейрохирургических
операциях на шейном отделе спинного мозга. Недопустима экстензия головы
при интубации трахеи (ее рекомендуют выполнить в укрепляющем воротнике). При операциях в шейном и верхнегрудном отделах. Moгут иметь
место неустойчивость гемодинамики, нарушения
сердечного ритма.
- Травматизм и длительность операции делают
абсолютно показанной эндотрахеальную общую анестезию с миорелаксантами и ИВЛ. Специфической проблемой является необходимость точной диагностики состояния спинного мозга, которое можно нарушить во время распрямления позвоночника. При возникновении соответствующих признаков дальнейшие попытки распрямления позвоночника должны быть прекращены.
- Простейший метод
оценки состояния спинного мозга — выявление
возможности произвольных движений ног.
Если нельзя провести мониторирование функций спинного мозга, то анестезиолог должен в определенном периоде операции вывести анестезию на уровень словесного контакта с больным и контролировать движения, которые он делает нижними конечностями по команде хирурга. После распрямления позвоночного столба тракционным или другим способом анестезию продолжают обычным методом, поддерживая ее на нужном уровне на костнопластическом этапе операции введением анестетиков, применяя миорелаксанты, ИВЛ.
- Более удобен и точен способ мониторирования функции спинного мозга под общей анестезией с помощью метода вызванных потенциалов, позволяющего объективно фиксировать состояние спинного мозга и выявлять изменения, возникающие при операгивно-тракционном распрямлении позвоночника.
- Операции на позвоночнике иногда
сопровождаются значительной кровопотерей
и требуют соответствующей корригирующей
терапии.
- Из методов общей анестезии
при операциях на позвоночнике обычно
предпочитают нейролептаналгезию. В детской
практике проводят также анестезию фторотаном
в сочетании с закисью азота и кислородом.
Анестезия в экстренной травматологии
- Анестезия должна
быть выполнена с соблюдением всех правил,
обязательных при неотложных состояниях.
- При вправлении вывихов,
если местная анестезия недостаточна,
допустима общая анестезия при спонтанном
дыхании: ингаляционная масочная анестезия
фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная
анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином.
- В сложных
случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежела кмьно повтрное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации.
- При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местной анестезией. Исключение составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом.
- Анестезия при тяжелой скелетной травме,
шоке, сочетанной травме грудной и брюшной
полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией
и реанимацией. При подготовке
к анестезии и операции могут быть необходимы
лечебные мероприятия по поддержанию
проходимости дыхательных путей и адекватной
вентиляции, восполнению кровопотери,
противошоковые мероприятия, терапия
нарушений гемодинамики, диагностика
и лечение жировой и воздушной эмболии,
коррекция ацидоза, гиповолемии.
- Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного
необходимо проводить одновременно с
диагностическими исследованиями по определению
характера травматического повреждения
и показаний к оперативному вмешательству.
- Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении вентиляции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В спорных случаях определяют показатели газообмена и на основании их решают вопрос о необходимости ИВЛ .
- В отдельных случаях
в отсутствие нарушений проходимости
дыхательных путей и легочной вентиляции
можно вместо интубации трахеи ограничиться
введением воздуховода при условии наличия
квалифицированного персонала, способного
проводить вспомогательною вентиляцию
и владеющего методом интубации. В последние
годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном
самостоятельном дыхании в периоде неврологического
и прочего обследования таких больных.
- Если больной в сознании,
то можно попытаться инсуффляцией кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят диагностические исследования и решают вопрос об операции.
- При кровопотере,
нарушениях гемодинамики следует незамедлительно
начать инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризировать одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях гемодинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное исследование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому вмешательству для выявления источника кровотечения и его остановки.
Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения
оперативного вмешательства требует от
анестезиолога в первую очередь разрешения
следующих проблем:
- 1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в зависимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интубацию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного синдрома — туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возможности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую картину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекционную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению нарушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во время рентгенологических и прочих исследований больного.
- 2. Лечение или профилактику отека и набухания мозга нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочевиной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием оптимального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при puco, 20—25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, устранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидратации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного генеза (для выигрыша времени).
- 3. Гипертермия свыше 38,5 °С требует активной терапии, которая заключается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных явлений введением вначале жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота) в сочетании с нейролептическими и спазмолитическими (дроперидол, диазепам), антигистаминными средствами. При недостаточной эффективности принятых мер охлаждают голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными простынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение прекращают при снижении температуры до 37—38 °С В дальнейшем под действием медикаментов температура обычно снижается еще на 1— 2 °С. Развитие у больного спонтанной гипотермии в пределах 34—32 °С не требует терапии. Гипотермия ниже 32 °С может сопровождаться усугублением нарушений кровообращения