Медицинское страхование: сущность, характеристика систем и мировой опыт организации

Когда страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

При заключении договора страхования с юридическим лицом в страховом полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя; условия страхования; про грамма медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка - документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплатить стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает:

• выбор пациентом лечащих специалистов и учреждений;
• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• развитие системы семейного врача;
• увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• участие в целевом финансировании капитальных вложений на переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;
• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачей в поликлинике для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для таких больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение срока действия договора страхования может расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию могут производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

• истечения срока действия договора страхования;
• смерти застрахованного;
• по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового
• взноса;
• по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;
• принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;
• по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);
• ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
• ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей. При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки. [1].

Добровольное медицинское страхование позволит:

• застрахованным лицам расширить возможности получения необходимой медицинской помощи, а также получать ее за минимальную плату (за счет перераспределения страховых резервов, формируемых из страховых взносов организаций и граждан);
• государственным организациям здравоохранения за счет оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования формировать внебюджетные источники финансирования.

Кроме того, будут появляться дополнительные возможности для развития частной системы здравоохранения[11].

Медицинское страхование обеспечивает некоторую защиту от негативных последствий расходов пациентов и является перспективным путем к единому страховому покрытию лечения населения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 Мировой опыт организации медицинского страхования

 

 

2.1 Организация медицинского страхования в США

 

 

В Соединенных Штатах Америки здравоохранение является очень качественным и высокотехнологичным, но при этом очень дорогим.

 Далеко не каждый  американец в состоянии оплатить лечение за полную стоимость без значительного ущерба для бюджета семьи, особенно если речь идет о каком-либо тяжелом или хроническом заболевании.

 Исторически так сложилось, что в Америке каждый гражданин  должен сам заботиться о своем здоровье, и в стране нет обязательного медицинского страхования, равно как нет и обязанности врачей лечить вас бесплатно, кроме экстренных случаев. [8].

 Если гражданин имеет  хорошую работу и стабильный  доход, он в состоянии купить (получить  от работодателя) медицинскую страховку и проходить необходимое лечение без тревоги о том, что завтра он получит пачку впечатляющих медицинских счетов. Большинство американцев имеют частную медицинскую страховку, обычно спонсируемую работодателем, или участвуют в различных общественных программах, таких как Medicaid или Medicare.

 Тем не менее, некоторые  жители США остаются без медицинского  страхования по причине финансовых  проблем или наличия тяжелых  заболеваний, существовавших еще  до обращения за страховкой  – это так называемые pre-existing conditions.

 К нынешним реформам  в здравоохранении США привела  сложная ситуация с обеспечением  населения медицинским страхованием, усугубившаяся экономическим кризисом. Доля американцев, защищенных медицинским  страхованием, как минимум с середины 1990-х годов стабильно уменьшалась.

По состоянию на 2012 год только 84% жителей США имели какую-либо форму медицинской страховки. [8].

Это означает, что миллионы человек хотя бы часть года жили без страховки и уверенности в завтрашнем дне.

Из-за кризиса и вызванного им роста безработицы все больше людей стали обращаться за государственным страхованием для малообеспеченных. Сегодня общественные программы страхования покрывают более трети населения США и отвечают почти за половину расходов на здравоохранение в стране. Государственное страхование покрывает преимущественно уязвимые категории населения, которые не в состоянии приобрести частную страховку.

Американская система медицинского страхования Medicaid.

 Система медицинского  страхования для самых бедных американцев была учреждена еще в 1965 году. Для принятия в эту программу человек должен собрать документы, подтверждающие низкий уровень доходов, и заполнить ряд форм. Эта система является своеобразной социальной защитой. Но по данным некоторых источников, количество врачей, которые принимают страховку Medicaid, уменьшается в связи с низким уровнем реимбурсации (компенсации).

 Акт о доступной  медицинской помощи, принятый при  содействии Обамы в 2010 году, существенно  расширил возможности Medicaid, а также роль государства в здравоохранении. Система Medicaid с 2014 года будет покрывать медицинские расходы всех граждан, которые имеют доход на уровне до 133% от федерального показателя уровня бедности. Эти расходы взяло на себя правительство США, но некоторая часть финансового груза будет переложена на плечи штатов.

Medicaid обеспечивает медицинскую  помощь для многодетных семей  и инвалидов. Услуги, стоимость которых  покрывается Medicaid, охватывают консультации  врачей, пребывание в стационаре, вакцинацию, лекарства по рецепту врача, превентивную помощь для детей, долговременный уход и др.

Система медицинского страхования Medicare.

Medicare представляет собой  особую федеральную программу  медицинского страхования для  людей старше 65 лет, а также для тех, кто страдает терминальной стадией почечной недостаточности или амиотрофическим латеральным склерозом. По мере роста количества участников Medicare государство планирует повышать расходы на эту программу с нынешних 3% ВВП приблизительно до 6%.

 Последние исследования выявили, что при участии в программе Medicare у лиц, которые ранее были незастрахованными, имеется тенденция к улучшению состояния здоровья и снижению смертности. Система Medicare требует разделения расходов, но 90% участников этой системы имеют другие виды страховки – спонсируемую работодателем частную страховку, Medicaid или план Medigap.

 Существует также план  страхования Medicare Advantage, который стоит  участникам примерно на 12% дороже  по сравнению с традиционным Medicare. Эта система дает гораздо больше опций лечения. Еще один тип, Medicare Part D, позволяет участникам получать назначенные врачом лекарства на льготных условиях.

Страхование здоровья детей в США – CHIP.

 Государственная детская  программа страхования здоровья (SCHIP, State Children’s Health Insurance Program) – это совместная программа штатов и федерального правительства США, которая позволяет обеспечить страхование детей из тех семей, которые зарабатывают слишком много, чтобы присоединить их к Medicaid, но недостаточно для покупки частной страховки. Программы SCHIP ведут власти каждого штата в соответствии с требованиями, определяемыми Центрами Medicare и служб Medicaid (CMS). В этих рамках SCHIP может быть независимой программой страхования для детей, а может быть частью программы Medicaid.

 Для страхования детей  власти штатов получают дополнительные  средства от федерального правительства  США. Штат сам определяет, какие  услуги будут получать дети  в рамках этой программы, но  каждый штат обязан включать  сюда медосмотры детей, иммунизацию, пребывание в стационаре, стоматологическую помощь, лабораторные анализы и лучевую диагностику.

Частное медицинское страхование в Америке.

Частная страховка может приобретаться индивидуально или на групповой основе (например, компания покупает страховку для своих сотрудников). Большинство американцев, которые имеют частную медицинскую страховку, получают ее от своих работодателей. По данным USCB, около 60% граждан США имеют страховку, спонсируемую работодателем, и только 9% американцев приобретают ее лично.

 В 2008 году более 95% работодателей  США со штатом более 50 человек  предлагали своим работникам  частную страховку. Сегодня в  стране принимаются активные  меры, чтобы стимулировать работодателей  покупать медицинскую страховку  сотрудникам. Например, с 1 января 2014 года, согласно Акту о доступной медицинской помощи, предприятиям со штатом более 50 человек придется платить дополнительно по 2 000 долларов налога, если они не будут страховать свой персонал.

 Многие колледжи, профессиональные школы, университеты также предлагают учащимся медицинское страхование за счет заведения. Некоторые школы даже требуют участвовать в спонсируемых ими программах страхования или предъявить доказательства того, что учащийся уже имеет сопоставимую медицинскую страховку.

Если вы лишились работы – COBRA.

План COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) помогает американцам некоторое время поддерживать медицинскую страховку в случае потери работы и источника дохода. Право на участие в такой программе определяется, в том числе, причиной ухода с работы.