Личность больного и эффективность психологического контакта с ним

Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопросов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: "Я могу сейчас уйти из больницы?"—врач: "Судите сами, будет ли это целесообразно и возможно именно сейчас". Или в ответ на агрессивное высказывание пациента: "Я хотел бы убить Вас за это" врач спрашивает: "То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?". Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: "Вы считаете (чувствуете), что...".

Отражение как форма реагирования дает возможность  больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказывания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (тарификация) — прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет высказывания больного, начиная со слов: "Я понял, что...", "Из вашего высказывания вытекает, что...". Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: "Я не вижу в этой комнате никого", "Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится" и т.п. Иногда предлагается оценивать бредовые высказывания как символические, отражающие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: "Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей".

                            4. 4.Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только  шоковая психическая травма может  вызвать невроз у полностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситуации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику постепенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактерический, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, переоценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане психической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного стереотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым  этапом дезадаптации психики является появление "проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуации, больные жалуются на производственные конфликты, семейные неурядицы, но главное—жалоб на здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической дезадаптации, за ним следует этап патологической психической дезадаптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При длительности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как невротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит название невротического развития.

Невроз  — функциональное расстройство центральной  нервной системы. Его причина—психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приводят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротиза-ции разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют  особенности в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактивным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директивно-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорганизацию личности (Мясищев В.Н., 1973).

4.5.Особенности контакта с больным в стоматологической клинике

Стоматология  исторически изначально тяготеет к  мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к все более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но прежде всего этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере профилактической стоматологии (Fisch M., 1996).

Зона  рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.

Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние зубы, при этом не менее важная жевательная функция, локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание, чем передние зубы.

Психологической проблемой является и то, что, несмотря на относительно высокую ценность зубов и широкую санитарно-просве-тительную работу, проводимую средствами массовой информации в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам профилактики для сохранения здоровья полости рта у большинства больных.

Приход  к зубному врачу часто является стрессом для больного, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией, а стоматологическая терапия, несмотря на столь широкие сегодняшние возможности аналгезии, все еще воспринимается некоторыми пациентами как болезненная и даже агрессивная.

Следует учесть также, что больные часто  собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно, важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача.

Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации и физическая близость к врачу также вызывают чувствоеззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в разных реакциях, например, бегстве от лечения или откладывании консультации, агрессии, физическом сопротивлении, кусании.

Первый  контакт и первый разговор между  стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.

Работа  в полости рта означает вмешательство  в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.

Имеются группы больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии врача, — это дети и подростки с их возрастной лабильностью и ранимостью, невротики с их неосознаваемыми страхами и непереработанными конфликтами, а также пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.

Стоматологическое обслуживание детей должно начинаться уже во время беременности во время санитарно-просветительной работы с матерями о возможностях предохранения от порчи зубов. Установки родителей по этим вопросам существенно влияют на соответствующее поведение ребенка. Дети особенно склонны к тому, чтобы проецировать в ситуацию лечения у стоматолога свои личные проблемы и страхи. Они в гораздо большей степени воспринимают стоматологическое лечение как конфликтную ситуацию, в которую они вовлечены против своей воли и которой они не могут сопротивляться безнаказанно. Ребенок видит себя перед проблемой, не имеющей удовлетворительного решения.

Регулирование положения зубов у детей предъявляет  к ребенку гораздо большие требования, чем лечение зубов, поскольку в результате бросающихся в глаза положения зубов и аппаратуры он нередко страдает от чувства собственной неполноценности. Кроме того, уже сейчас не вызывают сомнения факты, говорящие о психосоматических аспектах челюстной ортопедии, традиционно предпочитающей технически ориентированное лечение. За дефектами формирования челюсти у ребенка могут стоять факторы, связанные с наследственностью, неразрешенными личностными конфликтами и трудностями социальной адаптации, глубинными ранними нарушениями между матерью и ребенком.

В стоматологической  практике встречается категория  больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.

Наряду  с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными больными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.

Больные с преимущественно истерической структурой представляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в обмороки. Повышенная внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.

Пациенты  с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты, полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчиво-стей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечно-сосудистой системы.

Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.

Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психического развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтс-кой позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ