Лечение огнестрельных переломов

Классификация открытых переломов длинных трубчатых  костей 

(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)

     При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы).  В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после трвмы удовлетворительное.  

    Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - ср.тяжести, как исключение - тяжелое.  

   Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения. что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое. 

    При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок. 

   Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких  тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.

Диагностика открытых огнестрельных переломов

    Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.

    В диагностике открытого перелома выделяют следующие  клинические признаки:                                                                                                                                     ·  усиление боли при пальпации;                                                                                                     ·  наличие раны с выступающими в нее костными отломками или наличие      костных осколков в ране;                                                                                                         ·  нарушение оси конечности или поврежденного сегмента;                                                 ·  патологическая подвижность в зоне перелома;                                                               ·  крепитация костных отломков;                                                                                         ·  анатомическое укорочение поврежденного сегнмента конечности.

Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата. 

 О кровообращении  в конечности судят по пульсу  на периферических артериях и по капиллярному пульсу.

Патология со стороны  ПНС выявляется на основании изменения  чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности.  

 Оценку повреждения  мягких тканей проводят на  основании размеров и типа  раны, степени разрушения и отслойки  мягких тканей (см. классификацию ОП).  

 Следующим  диагностическим этапом является  рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома можно сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз. 

Лечение огнестрельных переломов

      Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:

1.  предупреждение развития инфекции;                                                                                   2.  устранение смещения и создание условий для обездвижение отломков;                            3.  сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом;                                                                                                                      4.  создание оптимальных условий для сращения хорошо вправленных отломков;                                                                                                                                   5.  стремиться к более раннему восстановлению  функции конечности. 

 На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия. 

 На госпитальном  этапе определяются тяжесть повреждения,  степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого при необходимости производить новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию. 

 Наличие у  пострадавшего открытого перелома  является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.

Первичная хирургическая  обработка раны - это оперативное  вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

Основными задачами хирургической обработки ОП являются:

·  очищение раны от инородных тел и загрязнения;                                                             ·  удаление свободно лежащих костных отломков;                                                               ·  иссечение нежизнеспособных тканей;                                                                                    ·  закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. (Этот пункт относится только к огнестрельным повреждениям головы и шеи).

    Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. 

  ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.

   Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:                                                                                                                                        ·  травматический шок;                                                                                                            ·  массивная кровопотеря;                                                                                                        ·  повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.

   ПХО включает следующие этапы:                                                                                               ·  механическая очистка раны;                                                                                             ·  промывание костной раны;                                                                                                  ·  рассечение краев кожной раны;                                                                                      ·  иссечение мертвых тканей;                                                                                                  ·  фиксация костных отломков;                                                                                                        ·  гемостаз;                                                                                                                                ·  дренирование;                                                                                                                      ·  ушивание раны. 

   Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.  

 Для более  эффективной очистки раневой  полости, после ее туалета,  хорошо себя зарекомендовала  ирригационно-аспирационная обработка  раны под давлением с использованием вакуумотсоса. Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует более четкому выявлению нежизнеспособных тканей. 

 Следующим  этапом - там, где это возможно  по анатомическим условиям - осуществляется  внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л раствора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осуществляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25% растворе новокаина.   Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места перелома. 

    При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса. Одним из основных этапов операции является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают только явно нежизнеспособную, избегая образования больших дефектов, создающих проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую клетчатку иссекают широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют полностью, т.к. в противном случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и кожный лоскут. Апоневроз и фасции не только иссекают в области раны, но и  Z-образно рассекают на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих мышц постравматическим отеком. Мышца  иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточит, при механическом раздражении не сокращаются.  Большое значение для заживления открытого огнестрельного перелома и последующей функции конечности играет обработка костной раны, особенно в случаях оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.   Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков.