Подготовка больной
к операции кесарево
сечение.
При подготовке беременной к плановой
операции кесарева сечения проводится
подробное обследование, включающее исследование
биохимических показателей крови, ЭКГ,
определение группы крови и резус-фактора,
исследование мазков на наличие гонококков,
определение степени чистоты влагалища,
осмотр терапевтом и другими специалистами,
накануне и в день операции осмотр анестезиологом.
Если гематокрит у пациентки меньше 30
%, проводят инфузионную терапию для возмещения
дефицита жидкости. Необходимо подготовиться
к возможному переливанию крови во время
операции.
При посещении беременной или роженицы
перед операцией необходимо тщательно
собрать анамнез и провести предоперационный
осмотр. Особенно важно определить состояние
её сердечно-сосудистой системы, оценить
вероятность трудной интубации и статус
плода. Назначение антацидов целесообразно
проводить согласно схеме. Обязательно
проводится комплексная оценка состояния
плода (УЗИ, амниоскопия, кардиотокография).
Во многих случаях перед операцией требуется
проведение санации влагалища. В случае
экстренной операции необходимо подробно
собрать анамнез, включая аллергический
и гемотрансфузионный, провести объективное
обследование беременной или роженицы
и оценить состояние плода.
Следует помнить, что во всех случаях,
когда кесарево сечение производится
по относительным показаниям, одним из
основных условий для его выполнения является
живой и жизнеспособный плод. Другим условием
является определение оптимального времени
операции, когда хирургическое родоразрешение
не будет слишком поспешным вмешательством
или, наоборот, запоздалым. Женщине необходимо
рассказать о том, какая анестезия ей будет
проводиться и о событиях до, во время
и после операции. Необходимо получить
согласие больной и её родственников на
предложенный метод обезболивания, на
операцию. При высоком риске вмешательства
нужно предварительно объяснить это семье
женщины.
До операции проводится комплекс гигиенических
мероприятий: сбриваются волосы на лобке
и животе, опорожняется кишечник и мочевой
пузырь. Беременная или роженица должна
принять гигиенический душ.
Предоперационная медикаментозная подготовка
проводится в следующих целях: 1) достижение
психического покоя и устранение страха;
2) предупреждение побочных влияний наркотических
и анестезирующих средств, устранение
нежелательных нейровегетативных реакций;
3) профилактика и лечение некоторых осложнений
беременности и родов; 4) профилактика
и лечение гипоксии плода.
В обеспечении операции участвуют бригада
хирургов, операционная сестра, анестезиолог,
медсестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог.
Операционная сестра готовит стол со стерильными
инструментами, перевязочным материалом,
шприцами с иглами для проведения местной
анестезии. Другой столик, накрываемый
медсестрой-анестезисткой, служит для
размещения принадлежностей, необходимых
для проведения наркоза. Наряду с этим
всегда заранее готовят всё необходимое
для оживления ребёнка, родившегося в
асфиксии.
На операционном столе необходимо выпустить
мочу роженице катетером. Брюшную стенку
обработать трёхкратно современным антисептиком.
Операционная сестра должна хорошо знать
инструменты, применяемые для выполнения
основных акушерских операций.
Потенцирование местной анестезии при
кесаревом сечении путём назначения различных
препаратов может быть проблемой из-за
их влияния на плод. Наиболее распространенным
подходом является следующий: не вводить
никаких средств до пережатия пуповины,
после которого могут быть использованы
небольшие дозы наркотиков или седативных
препаратов. Возможно, самым безопасным
назначением в родах служит ингаляция
закиси азота с кислородом или трилена
в смеси воздуха с кислородом.
Анестезия при кесаревом сечении требует
наличия чётко отлаженного алгоритма
действий. Должны быть предусмотрены различные
варианты развития событий, в том числе
трудная интубация, массивное кровотечение
и др. При отсутствии достаточной подготовки
как общая, так и региональная анестезия
при данной операции могут сопровождаться
значительной заболеваемостью и смертностью.
Наконец, при проведении анестезии во
время кесарева сечения необходимо всегда
помнить об её основных четырех составных
частях: наличие отсоса, давление на перстневидный
хрящ, положение на левом боку и интенсивное
наблюдение.
Профилактика осложнений
операции кесарева сечения.
Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев
всех кесаревых сечений. При плановой
операции число послеоперационных осложнений
- в 2-5 раз меньше, чем при экстренной операции.
Возможные осложнения – эндометрит, перитонит,
сальпингит, инфицирование раны, кровотечение,
ателектаз лёгкого, тромбоз глубоких вен,
эмболия лёгочной артерии, осложнения
анестезии (например, синдром Мендельсона).
Профилактика кровотечений осуществляется
ещё в родах: вводится специальный комплекс
препаратов, направленный на предотвращение
их возникновения. Однако при наличии
явно выраженной патологии такие осложнения
всё-таки возникают, что приводит к необходимости
продолжения интенсивной терапии, вплоть
до операции при отсутствии эффекта от
применения терапии. Основным моментом
в лечении данного осложнения является
быстрое и адекватное применение всех
имеющихся в наличии медикаментозных
и других методов остановки кровотечения.
К ним относятся средства, повышающие
тонус матки, донорская кровь (эритромасса,
плазма), кровезаменяющие препараты, механическое
удаление возможных остатков плацентарной
ткани и сгустков и так далее. В случае
отсутствия эффекта от проведённого лечения
целесообразно удалить матку, на фоне
продолжающейся интенсивной терапии.
Тщательный осмотр наружных половых органов
и влагалища, выполняемый каждой родильнице,
обеспечивает своевременное выявление
разрывов слизистой оболочки вульвы и
влагалища.
Главным методом профилактики разрыва
промежности является рассечение
промежности – перенеотомия или эпизиотомия.
Профилактика разрыва матки в первую очередь
проводится еще в начале беременности
в женской консультации, где определяются
группы риса по возможному разрыву матки.
Желательно этим женщинам во время беременности
обследоваться в стационаре, где будет
подробно разобрана именно данная ситуация
женщины, а также подберут метод родоразрешения
и необходимые мероприятия по ведению
беременности у данной женщины индивидуально.
В профилактике послеоперационных (послеродовых)
гнойно-септических осложнений в первую
очередь должна быть заинтересована сама
женщина. Нужно чётко уяснить, что ответственность
за состояние здоровья в полной мере лежит
на плечах самой беременной женщины. Начальные
меры профилактики выполняются при условии
своевременного посещения женской консультации,
где проведут весь необходимый комплекс
обследований. Если в женской консультации
у беременной выявили наличие воспаления
влагалища (кольпит), желательно провести
весь комплекс обследований для определения
возбудителя и проведения адекватного
курса лечения.
Мерой профилактики послеродовых гнойно-септических
осложнений ещё в женской консультации
является обязательное исследование биохимического
состава крови. В случае нарушений в биохимическом
составе крови, таких как снижение объёма
циркулирующей крови, снижение количества
белка, нарушение электролитного баланса,
микроциркуляции проводятся необходимые
мероприятия по их ликвидации. Чрезвычайно
важное значение имеет стимуляция факторов
иммунной защиты организма беременной
женщины. Для коррекции иммунологических
нарушений используются различные препараты,
подбираемые каждой беременной женщине
индивидуально.
Важным моментом в профилактике гнойно-инфекционных
осложнений является предупреждение восходящей
инфекции, что в настоящее время является
обязательным. В настоящее
время с целью профилактики материнской
заболеваемости после кесарева сечения
применяют современные высокоэффективные
антибиотики широкого спектра действия,
поскольку в развитии инфекции велика
роль микробных ассоциаций, вирусов, микоплазм,
хламидий и др. Во время операции кесарева
сечения профилактическое введение антибиотиков
проводят после пересечения пуповины,
чтобы уменьшить их отрицательное воздействие
на ребёнка. В послеоперационном периоде
предпочтение отдается коротким курсам
антибиотикотерапии, чтобы уменьшить
поступление препаратов к ребёнку через
молоко матери; при благоприятном течении
кесарева сечения после операции антибиотики
не вводят вовсе.
Важно в профилактике послеродовых гнойно-воспалительных
осложнений и активное ведение послеоперационного
и послеродового периода раннее вставание
(в конце первых суток послеоперационного
периода, а при родах через естественные
родовые пути через 6 ч). Это усиливает моторную
деятельность матки, что предотвращает
развитие застойных явлений в матке и
улучшает кровообращение. Общим для всех
женщин является применение у них в послеродовый
(послеоперационный) период средств, усиливающих
тонус матки и обезболивающих препаратов.
При отсутствии самостоятельного стула
проводится очищение кишечника при помощи
очистительной клизмы.
Однако нельзя забывать и немаловажный
фактор: это настрой женщины на роды (операцию
кесарева сечения) и её желание побыстрее
выписаться из родильного дома. Как правило,
хороший оптимистичный настрой во многом
помогает в послеродовом (послеоперационном
периоде) не возникнуть осложнениям или
благополучно справиться с ними.
Ведение пациенток
в послеоперационном
периоде.
Течение послеоперационного периода у
больных, перенёсших операцию кесарева
сечения, характеризуется двумя особенностями:
с одной стороны, у них возникают явления,
характерные для послеродового периода,
а с другой - могут быть изменения, связанные
непосредственно с операцией. Поэтому
женщины, перенесшие операцию кесарева
сечения, нуждаются в интенсивной терапии.
После оперативного родоразрешения родильница
в течение первых суток находится в специальной
послеродовой палате (или палате интенсивной
терапии). За ней осуществляют постоянное
наблюдение анестезистка (медсестра отделения
интенсивной терапии) и врач-анестезиолог.
На протяжении этого времени женщина адаптируется
к послеоперационному существованию:
ей производят коррекцию кровопотери,
начинают антибактериальную терапию для
профилактики послеоперационных инфекционных
осложнений, стимулируют работу кишечника.
Врачи следят также за местными проявлениями
в области операционного шва, реакцией
брюшины, характером маточных сокращений
и выделением лохий (послеродовых кровянистых
выделений), за состоянием грудных желез
и их лактационной функцией.
Восстановление и поддержание нормального
объёма циркулирующей крови может быть
достигнуто соответствующей инфузионной
терапией - в послеоперационном периоде
всегда ставят капельницы. Инфузионная
терапия начинается в первые часы после
операции.
Для обеспечения нормальной работы сердца
применяют препараты, улучшающие сократимость
миокарда (сердечные гликозиды), процессы
обмена в сердечной мышце (кокарбоксилаза,
АТФ, витамины), увеличивающие коронарный
кровоток (эуфиллин, папаверин), противоаритмические
средства.
Адекватный газообмен обеспечивается
ранней активизацией больных (пациентку
первый раз поднимают с постели уже в первые
сутки после операции); исключением из
терапии наркотических препаратов, угнетающих
дыхание; ранним назначением кислородотерапии,
дыхательной гимнастики, перкуссионного
массажа, бронхолитических средств, физиотерапевтических
процедур, а в отдельных случаях - искусственной
вентиляции лёгких.
Обезболивание в послеоперационном периоде
осуществляется путём применения комбинации
наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Все препараты вводятся внутривенно или
внутримышечно.
Профилактику парезов (состояний, при
которых кишечник не сокращается или плохо
сокращается) желудочно-кишечного тракта
проводят путём медикаментозной стимуляции
моторики (подкожно вводится раствор прозерина).
Терапия заканчивается очистительной
клизмой.
Энергетические потребности организма
в первые 2-3 суток удовлетворяются за счёт
инфузионной терапии и парентерального
питания - введения растворов внутривенно.
В первые сутки после кесарева сечения
разрешается только пить воду с лимонным
соком. На вторые сутки можно побаловать
себя куриным бульоном, прокрученным через
мясорубку отварным мясом, обезжиренным
творогом, йогуртом без фруктовых наполнителей,
морсом без сахара. Полностью вернуться
к нормальному рациону можно после первого
самостоятельного стула (на 4-5-е сутки).
Для сокращения матки назначаются специальные
препараты (окситоцин) несколько раз в
день на протяжении 3-5 дней.
Уже на вторые сутки маму переводят в послеродовое
отделение, где она сразу же начинает вести
активный образ жизни - встаёт и ходит,
кормит своего малыша. В послеродовой
палате мама может постоянно находиться
с малышом, ухаживая за ним самостоятельно,
чаще женщинам привозят детишек на кормление.
Садиться маме разрешается на вторые-третьи
сутки после операции. В течение 7 дней
после кесарева сечения (до снятия швов)
процедурная медсестра ежедневно обрабатывает
послеоперационный шов антисептическими
растворами (например, спиртовым раствором
йода, бриллиантовой зелени) и меняет повязку.
Если рана была ушита рассасывающимся
шовным материалом, то обработку раны
проводят в том же режиме, но швы не снимают.
Кожный рубец формируется примерно на
7-е сутки после операции; следовательно,
уже через неделю после кесарева сечения
можно совершенно спокойно принимать
душ. Кроме того, в нашей стране
практикуется методика ранней выписки
из родильного дома для профилактики внутрибольничных
инфекций. В этих целях обычно на 5-е сутки
снимают швы, и больная выписывается домой.
Не удивляют факты выписки родильниц на
4 день после операции. С одной стороны,
это служит одним из методов профилактики
так называемой госпитальной инфекции.
Но в то же время это часто сопровождается
прекращением врачебного наблюдения за
женщиной, что таит в себе повышенный риск
возникновения послеоперационных осложнений.
Поэтому в разных регионах и даже в разных
клиниках сроки выписки из стационара
достаточно разнятся. Многое в этом вопросе
зависит от условий проживания пациентки,
от степени доступности медицинской помощи.
Конечно же, врачами учитывается то, как
протекала беременность и роды, какая
сопутствующая патология имелась у женщины
до наступления беременности. Течение
и ведение послеоперационного периода
у больных гестозом и некоторой патологией
внутренних органов отличается большей
тяжестью, склонностью к осложнениям и
требуют целенаправленной, сугубо дифференцированной
терапии. Поэтому лечение этих больных
должно проводиться врачом акушером-гинекологом
совместно с соответствующими специалистами.
Заключение.
Любое оперативное вмешательство является
своеобразным стрессом, который определяется
состоянием женщины до операции, её характером
(продолжительность, травматичность),
степенью обезболивания. На состояние
женщины в послеоперационном периоде
особое влияние оказывает результат родоразрешения
и состояние новорожденного. Рождение
здорового ребёнка в результате операции
способствует благоприятному течению
послеоперационного периода. При неудачном
исходе родов для плода женщина переживает
тяжёлую психическую травму, что сказывается
на течении послеоперационного периода.
В этом случае должны проводиться специальные
беседы и родильницы должны быть изолированы
от матерей с детьми.
Важную роль в исходе оперативного вмешательства
играет ведение послеоперационного периода,
т. е. время от окончания операции до выздоровления
женщины.
Библиография.
1. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология
-М.: Издательство СпецЛит, 2005 г.
2. Акушерство и гинекология. Профилактика
осложнений после операции кесарева сечения
и осложненных родов // Медицина. 1986. № 1.
3. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков
А. П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986.
4. Вельвовский И. З., Платонов К. И., Плотичер
В. А., Шугом Э. А. Психопрофилактика болей
в родах: Лекции для врачей и акушеров.
МЕДГИЗ.
5.Дуда И. В., Дуда В. И. Клиническое акушерство.
- Мн.: Высшая школа, 2001.
6. Михайленко Е.Т. Физиологическое акушерство
- 2-е изд. испр. и доп. - Киев: Высшая школа,
1982 г.
7. Савельева Г. М., Серов В. Н., Старостина
Т. А. Акушерский стационар. М.: Медицина,
1984.
8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А.
Практическое акушерство. Руководство
для врачей. - М.: Медицина, 1989.