Качество медицинской помощи

      Медицинские стандарты широко применяются при организации деятельности всех звеньев здравоохранения как в системе первичной медико-санитарной помощи, так и в системе специализированной и высоко специализированной медицинской помощи.

      По иерархическому уровню медицинские стандарты подразделяются на федеральные, региональные и локальные (например, стандарты медицинской помощи для отделения эндоскопической хирургии).

5. При формировании стандартов медицинской помощи конкретным учреждением должен быть выдержан принцип достаточности и экономичности входящих в них программ действия, который, несмотря на довольно жесткую формализацию не исключает гибкость и творческий подход к выполнению стандарта. Основные этапы создания стандартов включают:

• выбор принципа классификации групп стандартов (контингент, симптом, нозологическая форма и др.);
• подбор источников информации и анализ фактических лечебно-диагностических технологий;
• экономическую оценку ресурсов, участвующих в технологической цепочке, и расчет затрат на медицинские и сопутствующие услуги;
• определение ожидаемого клинического результата; разработку критериев пересмотра сформированных стандартов.

6. Экспертиза качества медицинской помощи

1. "Экспертиза" - исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей   области   с   вынесением   определенного   суждения (заключения). В зависимости от того, какая отрасль знаний используется при производстве экспертных исследований, различают планово-финансовую, товароведческую, криминалистическую и другие виды экспертизы.
2. "Экспертиза качества медицинской помощи" - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) и удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения. Экспертиза качества медицинской помощи в первую очередь направлена на защиту интересов потребителей медицинских услуг и одновременно, является важным инструментом защиты профессионалов - производителей медицинских услуг - от необоснованных претензий потребителей. Поэтому инициаторами (заказчиками) экспертизы качества медицинской помощи могут быть представители органов государственного управления, страховых медицинских организаций, руководители лечебно-профилактических учреждений, лицензионные комиссии, другие профессиональные и общественные организации, а также отдельные врачи и пациенты.
3. В условиях внедрения независимой экспертизы качества медицинской помощи и изменения системы оплаты труда медицинских работников по конечным результатам предполагается широкое применение в здравоохранении метода экспертных оценок. При этом важнейшей задачей является совершенствование способов экспертизы и методов анализа полученных результатов, выработка у организаторов здравоохранения и клиницистов навыков по адекватному использованию результатов экспертных оценок, а главное - профессиональная подготовка экспертов лечебно-профилактических учреждений, органов здравоохранения, врачебных ассоциаций, страховых организаций, обществ потребителей медицинских услуг и т.д. Применение метода экспертных оценок может быть широко использовано при анализе полноты и сроков обследования, качества лечебного процесса, правильности и сроков диагностики, адекватности сроков пребывания больного в стационаре и на больничном листе в поликлинике, обоснованности госпитализации, анализа летальных исходов в стационаре и на дому, преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений и т.д.
4. Экспертная оценка является оперативным методом и может быть широко использована органами и учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. Основной конечной целью экспертных оценок является определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

      В задачи экспертного метода входит выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений, кабинетов или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к недостаткам в работе, особенно в том случае, когда эти факторы трудно учитываются. При этом результаты экспертных оценок следует рассматривать на фоне уровня и динамики из официальной статистической документации.

      Анализ результатов экспертных оценок должен явиться основанием для разработки конкретных мероприятий по устранению выявленных недостатков в работе.

Значимость экспертного метода неоднозначна при постановке различных целей.

      Если оценка медицинских учреждений проводится, в основном, путем анализа статистических показателей, и экспертный метод является здесь вспомогательным, то при оценке качества работы отдельных структурных подразделений экспертный и статистический методы равнозначны. Наибольшая значимость экспертного метода достигается при оценке качества оказания медицинской помощи отдельными врачами, так как невозможно выразить в официальных статистических показателях неформализованные записи врачей в первичной медицинской документации по наблюдению отдельных больных.

5. Основными этапами в проведении экспертных оценок качества медицинской помощи являются: формирование целей и задач экспертизы, составление программ исследования, выбор источников информации, отбор необходимого числа документов, выбор экспертов, непосредственное проведение экспертизы и анализ результатов исследования.

      Успех проводимых экспертных оценок во многом определяется четкостью постановки цели и задач исследования. После окончательного установления цели экспертной оценки следует определить перечень показателей, необходимых для достижения этой цели. В практике здравоохранения большую роль играет отбор экспертами необходимых показателей эмпирическим путем.

      Исходя из ожидаемых показателей и требуемой для их получения информации, составляется программа исследования и оформляется карта экспертной оценки.

      Программа исследования - это перечень вопросов, расположенных в определенной последовательности, обусловленной объединяющими признаками. Следует четко определить основной объект экспертизы с полным перечнем характеризующих его признаков.

      Большую помощь в работе оказывает изучение и применение готовых разработанных карт экспертных оценок, соответствующих поставленной задаче (приложения №№ 2-3).

6. Важнейшим условием успешного проведения процедуры экспертизы является подбор экспертов в соответствии со спецификой экспертной задачи. Это обусловлено тем, что объективность и достоверность результатов экспертизы зависят прежде всего от уровня профессиональной подготовки экспертов, их компетентности в области изучаемого вопроса, так как в основе экспертной оценки лежат субъективное мнение эксперта, его умения и навыки в проведении экспертизы.

      Опыт экспертной практики показывает, что не каждый специалист может отвечать высоким требованиям, предъявляемым к эксперту. Кроме компетентности в своей профессиональной области эксперт должен быть эрудированным и в смежных областях, способным предвидеть ход событий, решать творческие задачи, уметь выделять приоритетные проблемы и анализировать их с различных точек зрения, проявляя при этом объективность и независимое суждение, а при необходимости противостоять общепринятому мнению,

      В качестве экспертов следует использовать высококвалифицированных специалистов из числа врачей, не являющихся сотрудниками учреждения, в котором проводится экспертиза. В мировой практике общепринятой формой организации деятельности экспертов является их работа на контрактной основе. Договор о проведении экспертизы (контракт) является юридическим документом, предусматривающим    обязательства    между    инициаторами (заказчиками) экспертизы, заинтересованными в ее результатах, и исполнителями. В контракте должны быть четко сформулированы цели, объект и задачи экспертизы, сроки ее выполнения, состав экспертной группы и форма оплаты труда исполнителей.

7. Процедура экспертизы завершается составлением мотивированного экспертного заключения, в котором основное внимание обращается обоснованию оценки качества медицинской помощи. Выводы по результатам экспертизы должны быть четкими, объективными, обязательно содержать рекомендации инициатору (заказчику) экспертизы в виде перечня мероприятий по устранению выявленных недостатков в работе медицинского учреждения, его подразделения или отдельного специалиста и тем самым способствовать повышению качества медицинской помощи.

      Экспертиза    предусматривает    выявление    фактов (идентификацию) врачебных ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с указанием реальных и возможных их влияний на течение заболевания и течение болезни больного.

8. Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от контакта с медицинскими субъектами (учреждением, врачом, медицинской сестрой и т.д.).
9. При составлении экспертного заключения в первую очередь выделяют ошибки, повлекшие изменения состояния пациента, послужившие непосредственной причиной снижения или утраты трудоспособности больного и других неблагоприятных исходов течения заболевания. Указываются причины низкого качества применяемой технологии оказания медицинской помощи, которые не всегда связаны с низким уровнем профессиональной квалификации отдельных врачей и других медицинских работников, принимавших участие в лечебно-диагностическом процессе. В ряде случаев низкое качество медицинской помощи может быть обусловлено недостаточно четкой организацией работы лечебно-профилактического учреждения или деятельности других звеньев здравоохранения.
10. Мотивированное экспертное заключение является результатом кропотливой и независимой работы экспертов над решением экспертных задач ради решения конкретной цели - повышения качества медицинской помощи. В итоге - защищаются права граждан на получение качественной медицинской помощи и одновременно производители медицинской услуги защищаются от чрезмерных притязаний ее потребителей. Поэтому роль экспертизы качества медицинской помощи особенно возрастает в условиях рыночных отношений врача и пациента, в том числе при введении обязательного медицинского страхования.
7. Виды контроля за медицинской деятельностью
1. В международной практике используется три основных вида контроля за медицинской деятельностью: государственный, профессиональный и общественный.
2. Государственный надзор и контроль проводится за соблюдением требований стандартов и правил сертификации продукции и медицинских услуг. Основной формой организации профессионального контроля является лицензионный порядок допуска к медицинской практике.
3. Общественный контроль объема и качества медицинской помощи призван защищать права пациентов и должен включать широкое участие представителей общественных организаций: *   в работе руководящих органов (правлений) Федерального и территориальных фондов ОМС и территориальных медицинских объединений;

• в разработке и внедрении новых методов оценки качества медицинской помощи (коллегиальная проверка результативности медицинской помощи, социологическое обследование пациентов, разработка индивидуального и группового рейтинга специалистов и др.);
• в разработке принципов наложения штрафных санкций и методов применения их к лечебно-профилактическим учреждениям, нарушающим договорные обязательства по объему и качеству оказываемой медицинской помощи;
• в создании и работе органов третейского внесудебного разрешения конфликтов между субъектами медицинского страхования;
• в работе других государственных, профессиональных и общественных организационных структурах контроля и обеспечения качества медицинской помощи.

      Эффективным видом контроля объема и качества медицинской помощи является взаимный контроль субъектов медицинского страхования, который обусловлен экономическими интересами сторон и проводится на основе договорных соглашений.

4. По принадлежности и способу организации служба профессионального экспертного контроля объема и качества медицинской помощи подразделяется на ведомственную, вневедомственную экспертизу и независимую аудиторскую экспертизу.

• Ведомственная экспертиза организуется производителями медицинских услуг на уровне лечебно-профилактического учреждения, местных и федеральных органов государственного управления здравоохранением, включая государственную медицинскую инспекцию.

• Вневедомственная экспертиза объема и качества медицинской помощи осуществляется органами по сертификации и лицензированию, страховыми медицинскими организациями. Федеральным и территориальным фондами обязательного медицинского страхования, медицинскими ассоциациями, организациями в защиту прав пациентов.
• Независимая аудиторская экспертиза объема и качества медицинской помощи обеспечивается независимыми центрами, являющимися юридическими лицами и не имеющими административного подчинения, или независимыми экспертами, аттестованными и аккредитованными в установленном порядке. Согласно ст.53 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан "Экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт или члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы".