Изучение качества жизни больных, страдающих механической желтухой опухолевого генеза

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

 

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

 

 

Заведующий кафедрой общей

хирургии   профессор,

д. м. н. Суковатых Б.С.

 

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

«Изучение качества жизни больных, страдающих

механической желтухой опухолевого генеза»

 

 

 

Исполнитель: студентка 3 курса

лечебного факультета 3 группы

Золотухина Е.К.

 

Руководитель: зав.каф., профессор, д.м.н. Суковатых Б.С.

 

 

 

 

Дата сдачи курсовой работы____________

Оценка______________________________

Подпись руководителя________________

 

 

 

 

 

 

 

Курск - 2013 г

 

 

 

Содержание

 

Введение……………………………………………………………………………3

Глава I. Обзор литературы………………………………………………………...5

1.1. Этиология механической желтухи…. ………………………………..5

1.2. Патогенез  механической желтухи………………………………….....6

1.3. Клиническая картина заболевания……………………………………7

1.3. Диагностика………………………………………………………….....9

1.4. Современные подходы к лечению ... ………………………………..17

Глава II. Материалы и методы исследования…………………………………..21

Глава III. Результаты собственных исследований……………………………..24

Выводы……………………………………………………………………………34

Библиография…………………………………………………………………......35

 

 

 

 

Введение

 

Актуальность проблемы:

Согласно статистическим данным в России доля механической желтухи опухолевого генеза от всей патологии печени составляет 10-15 %. Причем чаще поражаются люди нетрудоспособного возраста , в 80% случаев мужчины.

Желтуха - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.[4]

Механическая или обтурационная желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Структурные нарушения в печени и холемия ведут к образованию в организме токсических веществ и накоплению аммиака, фенолов, ацетона, ацетальдегида, этанола, триметиламина, индола, скатола и др. Нарушается антитоксическая функция печени и токсические вещества проявляют свое вредное воздействие на все органы и системы, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют.

 Функция  нефрона падает, и все это ведет  к развитию печеночно-почечного  синдрома у больных с механической  желтухой. Токсические вещества  проникают через гематоэнцефалический  барьер, что проявляется печеночной  энцефалопатией. Длительное пребывание в состоянии желтухи приводит к таким изменениям в органах и системах, что восстановление нормального оттока желчи оперативным путем может не прервать порочный круг и прогрессирование печеночо-почечной недостаточности — самая частая причина летальных исходов у такой категории больных.

Поэтому врачу очень важно иметь представления о наиболее эффективных методах лечения этих патологий. [6]

 

Цель исследования:

Изучить результаты хирургического и консервативного лечения механической желтухи опухолевого генеза.

 

Задачи:

1. Изучить результаты технологии лечения ( консервативного и хирургического)

2. Оценить качество жизни больных, страдающих механической желтухой опухолевого генеза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава I. Обзор литературы

 

1. Этиология механической желтухи

 

Механическая желтуха вызывается нарушением оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. На всем пути оттока желчи может возникнуть препятствие в связи с закупоркой изнутри или сдавлением снаружи. Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования (40%) в протоках, большом дуоденальном соске, поджелудочной железе, желчном пузыре. Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) - стенозом БДС, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени. [12]

 В настоящее  время причины механической желтухи  изучены достаточно хорошо. По  этиологическому принципу они  могут быть объединены в несколько групп основных групп:

1. Пороки  развития:

 • атрезии  желчевыводящих путей

 • гипоплазия  желчных ходов;

 • кисты  холедоха,

 • дивертикулы  двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС,

2. Доброкачественные  заболевания желчных путей:

 • желчнокаменная  болезнь, осложненная холедохолитиазом

 • вколоченные  камни БДС,

 • воспалительные  стриктуры желчевыводящих путей,

 • острый  папиллит, стеноз БДС,

3. Воспалительные  заболевания:

 • острый  холецистит с перипроцессом,

 • холангит,

 • панкреатит (особенно хронический индуративный),

 • альвеолярный  эхинококкоз в области ворот печени;

4. Опухоли:

 • папилломатоз желчных ходов,

 • рак  печеночных и общего желчного  протоков,

 • рак  БДС,

 • рак  головки поджелудочной железы,

 • метастазы и лимфомы в воротах печени;

5. Стриктуры  магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной  травмы. [9]

 

1.2 Патогенез механической желтухи

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою ( внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление желчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного БР), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови желчных кислот, билирубинурию (отсюда темная окраска мочи - «цвет пива») и наличие желчных кислот в моче. Непоступление желчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобелин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой.

 В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. [7]

 Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени - неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз. [17]

 

1.3 .   Клиническая картина заболевания

При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.

1. Желтуха  — ярко выраженный клинический  симптом многих заболеваний, вызывающихся  различными факторами, но отчетливо  проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных  склер. В желтый цвет окрашиваются  все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только  слюна, слезы и желудочный сок. Желтое окрашивание связано с  накоплением в коже, слизистых  оболочках и других тканях  пигмента билирубина вследствие  его повышенного содержания в  крови.

2. Холестаз – синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркерами холестаза, синдромами холемии и ахолии.

1) Биохимические  маркеры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холетерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы.

2) Холемия  возникает при попадании желчных  кислот в кровь. Он характеризуется  брадикардией, и снижением АД при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие желчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днем и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление желчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и ее вспениванию (пивная моча).

3) Ахолия - синдром  обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов приводит к развитию авитаминозов. Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобелин, который исчезает и из мочи.

 

3. Дисхолия – это синдром, при котором желчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоков и развитие желчекаменной болезни. [16]

 

1.4. Диагностика.

 Диагноз  МЖ включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. [10]

 Диагноз  механической желтухи основан  на данных анамнеза, клинической  картины и инструментальных методов  обследования.

 

1. Ультразвуковые методы исследования.

УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизмененных желчных протоках наиболее вероятна печеночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени.

 Важнейшие достоинства метода:

 • Скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

 • Возможность  использования при любой степени  тяжести состояния пациента и  во время беременности;

 • Одновременная  оценка состояния желчных протоков  и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);

 • Возможность  ультразвукового наведения при  пункционных методах декомпрессии  и биопсии;

 • Объективный  выбор метод декомпрессии желчевыводящих  путей.

 

Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:

 • Увеличение  диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм

 • Утолщение  стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит)

 • Увеличение  и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие  конкременты, визуализация камня  в протоке;

 • Визуализации  патологии головки поджелудочной  железы;

 

2. Эндоскопические методы исследования

 При отсутствии  существенных причин, объясняющих  желтуху, или при расширении желчных  протоков вслед за УЗИ проводят  эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскрпия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12-ти перстной кишки. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т.к. поражение может быть подслизистым. Кроме того оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.