Характеристика национальных систем здравоохранения

      Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.

      В этой связи спорным с экономической  точки зрения представляется и утверждение  о том, что если есть спрос на медицинские  услуги (подразумевается со стороны  высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.

      Преимущества  государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.

      Другая  угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения  России как системы, действующей  в интересах общества, связана  с ростом неравенства в обществе, как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.

      Одним из важных факторов неравенства в  здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России  составил 0, 410 -  объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой — с инновационным потенциалом предпринимательства.

      Задача  любой коммерческой структуры состоит  в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой — у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.

      Обычно  частная медицина развивается как  дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как  имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска. 

      Особая  роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.  

      Пока  частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных.  Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и  маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит  удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.

      Опыт  развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства  в обеспечении населения социальными  услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества. 

      4 Реформирование национальных  систем здравоохранения  как адаптация  к глобальным процессам 

      В разных системах здравоохранения «пакет»  реформ различен, модели и цели программ существенно различаются. Главное, чтобы страна использовала весь современный арсенал научно-технических достижений, обладала конкурентоспособностью, умело использовала партнерство государственного и частного секторов. Наш анализ показал, что на нынешнем этапе развития сектора здравоохранения в лучшем случае преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых для всего Европейского региона и даже для географических субрегионов и применимых к ним.

      Для Российской Федерации в данный период становится актуальным создание эффективной модели российской системы здравоохранения, адекватной к новым глобально-локальным условиям и учитывающей изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинских услуг, процессы децентрализации, расширение возможностей пользоваться услугами здравоохранения. В целом – это изменение роли системы охраны общественного здоровья, позволяющая оценить потребности в медицинских услугах, определять функционирование соответствующих служб здравоохранения.

      Система здравоохранения как система  организаций и лиц, оказывающих  медицинскую помощь населению, в  разных странах имеет существенные отличия [1, 2]. Тем не менее, в процессе модернизации национальных систем здравоохранения, страны с развитой экономикой пошли по одному пути – сокращения расходов. Политика сдерживания расходов предполагала регулирование спроса на медицинские услуги и лекарства, регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств. 90-е годы пошлого века охарактеризовались активным процессом реформирования здравоохранения. Развитие и приоритетность рыночных отношений субъектов системы здравоохранения и решение задачи по регулированию расходов в процессе медицинского обслуживания становятся универсальными тенденциями модернизации национальных систем здравоохранения в современном мире.

      В некоторых странах, таких как  Германия и Великобритания, официально приняты программы реформирования системы здравоохранения в целом, в других внедрены ограниченные стратегии  реформы для решения конкретных проблем. В странах Центральной и Восточной Европы и СНГ реформы здравоохранения были вызваны коренными социально-политическими переменами. ¹⁰

      Реформы, в основе которых лежит растущая стоимость медицинского обслуживания, предусматривают более эффективное размещение средств с тенденцией к введению бюджетов для всей сферы здравоохранения и для отдельных поставщиков медицинских услуг. Был принят также ряд мер по сдерживанию расходов на медикаменты.

      Актуальным  как для развитых, так и развивающихся стран является соблюдение принципов справедливого финансирования и медицинского обслуживания в обеспечении доступа всех слоев населения к основным службам здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и улучшения показателей здоровья населения в странах, несмотря на тенденцию сдерживания расходов [3, 4, 5].

      С развитием приоритетности рыночных отношений и сдерживанием расходов связаны возможные методы и формы  модернизации национальных систем здравоохранения. В национальных системах здравоохранения, интеграционные процессы будут носить двойственный характер - с одной стороны это адаптация в рамках конкретной национальной системы здравоохранения сущностей, структур систем здравоохранения, а также форм и методов управления этими системами, которые присущи иным государствам, в поисках оптимальности функционирования собственной системы; с другой - возникновение здоровой конкуренции между национальными рынками здоровья в соответствующем сегменте рынка медицинских услуг. Если первое направление ведет к определенной степени открытости и доверия, а также к тесному сотрудничеству и высокой степени интеграции, то конкуренция приведет к некоторой «закрытости» национальных систем здравоохранения по отношению к конкурирующей стороне.

      Эти разнонаправленные тенденции обусловливают особенности подходов к реформированию национальных систем здравоохранения в условиях развития глобальных процессов и определяют инвестиционную привлекательность системы здравоохранения, возможности объединения финансовых средств.

      Остро стоит вопрос о справедливом финансировании систем здравоохранения. Как правило, системы здравоохранения опираются  на такие источники финансирования: налоги, страховые взносы, в том  числе добровольные, платежи населения (см. рис. 1). Разные системы здравоохранения используют различные принципы финансирования. Среди стран Европейского региона ряд имеют сформировавшуюся страховую систему финансирования (Австрия, Бельгия, Франция и др.), другие – сформировавшуюся бюджетную систему (Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция и др.).

      Системы таких стран как Израиль, Турция первоначально были построены на страховых механизмах и трансформировались в национальные системы здравоохранения; Греция, Италия Португалия, Испания  недавно приступили к переходу от страхового к бюджетному финансированию. Страны Центральной и Восточной Европы и СНГ недавно преобразовали свои системы государственного финансирования в преимущественно страховые системы.

      Однако  для характеристики финансирования здравоохранения, ее достоинств и недостатков только такого подхода недостаточно. Существует много способов систематизации различных аспектов деятельности систем здравоохранения, включая распределение налогового бремени и льгот среди населения, размещение средств в секторе здравоохранения и его различных субсекторах, аспекты технической эффективности и отзывчивости на нужды больных.

      Рисунок 1 –  источники финансирования и управления средствами системы здравоохранения¹¹

      Системная характеристика некоторых из этих аспектов зависит не столько от того, как плательщики собирают средства с населения, сколько от того, как оплачиваются поставщики. Скажем, в Канаде, Финляндии, Швеции и Великобритании поставщики организованы и оплачиваются совершенно по-разному - при том, что во всех этих странах действуют системы здравоохранения, финансируемые преимущественно из налоговых поступлений.

      От  разделения функций покупателей  и поставщиков медицинских услуг  как способа распределения средств  во многом зависит функционирование системы здравоохранения в целом. Оно может способствовать более ориентированному на рынок распределению ресурсов. Так, в Европе сегодня предпринимаются активные попытки перейти «от интегрированных моделей предоставления медицинских услуг к отделению государственных или «квазигосударственных» страховщиков-покупателей медицинской помощи от тех, кто оказывает эту помощь. По мере ослабления прямых управленческих связей между этими двумя элементами все более важную роль начинают играть механизмы распределения ресурсов, поскольку они позволяют покупателям обеспечивать контроль за расходами на макроуровне, а также повышать результативность работы учреждений. Ключевые стратегии более эффективного распределения ресурсов включают использование механизмов заключения договоров, системы оплаты услуг, предоставляемых специалистами и учреждениями, механизмы закупки фармацевтических препаратов и распределение капитала, инвестируемого в здравоохранение.