Автор работы: Пользователь скрыл имя, 12 Октября 2015 в 08:42, лекция
ГК – состояние выраженного (?) повышения АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого (?) контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов - мишеней.
ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин,
сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.
Отсутствует доказательная база по контролю АД при инсультах.
Если АД в остром периоде < 180/105,
гипотензивное лечение не проводят,
назначенные ранее гипотензивные отменяют.
Если АД выше этого уровня (особенно выше 200/110), используют гипотензивные, постепенно снижая АД
не более чем на 25% от исходного среднего значения
в течение первых 24 ч, но не ниже 160/100.
Каптоприл (1/2 дозы), клонидин
Если ДАД выше 130 - нитропруссид натрия
(! повышение внутричерепного
Расслоение аорты
Быстрое снижение АД - на 25% в течение 5 - 10 мин,
в последующие часы до максимально низкого переносимого
( САД > 110 - 100; ДАД > 80).
Цель: снижение АД и ЧСС -
для уменьшения давления на сосудистую стенку.
БАБ (пропраналол 2 мг каждые 3 - 5 мин до ЧСС 50 - 60 мин, уменьшения пульсового давления < 60, или общей дозы 0,15 мг/кг или побочных эффектов).
Нитропруссид натрия - (при отсутствии - другие вазодилататоры - нитроглицерин) только после БАБ.
БАБ должны предшествовать введению лекарств, вызывающих тахикардию.
При п/п БАБ - верапамил 5 - 10 мг струйно (за 2 - 3 мин), возможно повторное введение через 5 - 10 мин.
Алкоголь - индуцированные ГК
Резкое повышение АД возможно в фазу интоксикации (опьяненения) и, наиболее часто, на фоне абстиненции.
В основе - стимуляция САС:
Показаны БАБ, карведилол.
Возможно назначение иАПФ и АК.
Избегать:
Прямые вазодилататоры - усиливают характерную для абстиненции тахикардию.
Диуретики - усугубление интоксикации и гиповолемии.
П/п: клонидин - потенцирует эффект алкоголя.
По мере снижения АД - дезинтоксикация и регидратация.
ГК на фоне приема лекарств и наркотиков
Ятрогенные ГК: эритропоэтин, циклоспорин, метоклопрамид.
Внезапная отмена гипотензивных: клонидин, метилдофа, БАБ.
Наркотики: кокаин, амфетамины, диэтиламид, ЛСД.
В основе - симпатическая гиперстимуляция.
Взаимодействие тирамина пищи (сыр, сливки, кофе, пиво, вино) или лекарств (трициклические антидепрессанты),
с ингибиторами МАО - избыточная продукция КА.
При ГК в рамках синдрома отмены -
возврат к прерванной терапии.
Эффективны клонидин, лабеталол («чистые» БАБ п/п - активация α - адренергической вазоконстрикции - дальнейшее повышение АД).
Возможно назначение иАПФ и АК.
ГК у пожилых
Снижение мозгового, коронарного, почечного кровотока: уязвимость органов - мишеней - опасна гипотония.
Отказ от препаратов, резко и неконтролируемо снижающих АД (нифедипин)
При распространенном атеросклерозе, курении - высокая вероятность
стеноза почечных артерий -
воздержаться от в/в эналаприлата.
Препарат выбора: клонидин per os
Рефрактерная гипертония
Критерии рефрактерности: снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного на фоне рациональной терапии адекватными дозами 3-х и более препаратов.
Псевдорезистентность: неправильное измерение АД, несоблюдение режима лечения; избыточное потребление натрия; не рациональные схемы лечения (дозы, комбинации), перегрузка объемом; неадекватная антидиуретическая терапия; использование лекарств и пищевых добавок, повышающих АД; злоупотребление алкоголем; сопутствующие состояния.
Злокачественная АГ (первичная, вторичная)
Причины: Феохромацитома 40%; реноваскулярная гипертония 12%; первичный альдостеронизм 10%; паренхиматозные заболевания почек 10%; ГБ 2%; остальные симптоматические гипертонии (ССД, УП, опухоли почек) 6%.
Часто злокачественная АГ при сочетанных формах, множественной эмболии мелких ветвей почечной артерии холестириновыми частицами.
Лечение рефрактерной и злокачественной АГ
Комбинация 3 – 5 антигипертензивных препаратов в высоких дозах. При отсутствии эффекта – нитропруссид натрия № 3 – 5, простагландин Е (вазапростан, алпрстадил) № 2 – 3, или экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация (при ЗСН), иммуносорбция (при гиперхолестиринемии), гемофильтрация (при повышении креатинина).
На первом этапе снижение АД на 20 – 25% от исходного (во избежание прогрессирования поражения «органов – мишеней»). В последующем постепенно до 140/90 (для адаптации органов к новым условиям кровоснабжения).