Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей и лечение отечного синдрома при ХВН

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА 

ОТЕКОВ  НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ  И ЛЕЧЕНИЕ  ОТЕЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ХВН

Кириенко А.И., Золотухин  И.А.

Российский  государственный медицинский университет,

Трудный пациент, 2003, т.1, №4, с. 25-28

Пациенты с  отеками нижних конечностей встречаются в клинической практике врачей самых различных специальностей. Весьма часто наличие отека трактуется как признак развития у больного патологии венозной системы. Это обусловлено естественным опасением врача «пропустить» венозный тромбоз или тяжелое хроническое поражение венозного русла, которые потенциально могут привести к инвалидизации или даже смерти пациента. Между тем, причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь за собой серьезные ошибки в лечебной стратегии. Вот почему так важно корректное проведение дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей.

Развитие отечного синдрома может являться как следствием заболеваний  сосудистого русла или опорно-двигательного  аппарата нижних конечностей, так и проявлением ряда внутренних болезней. Перечисленные ниже, эти заболевания и патологические состояния хорошо знакомы как участковым терапевтам, так и врачам специализированных стационаров:

• Острые нарушения венозного кровообращения (тромбоз глубоких вен)
• Хроническая венозная недостаточность
• Лимфедема
• Хроническая артериальная недостаточность
• Недостаточность кровообращения (ИБС, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце)
• Патология почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, СКВ, нефропатии беременных)
• Патология печени (цирроз, рак)
• Остеоартикулярная патология (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты)
• Идиопатические ортостатические отеки

Очень редкими  причинами отечного синдрома могут быть венозные дисплазии и состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией.

Особую важность приобретает правильное определение  возможной причины отека врачом, к которому пациент впервые обратился  с подобной жалобой. Эту задачу нельзя назвать очень сложной, тем более, что у большинства пациентов выявление истинной причины отека нижних конечностей возможно без привлечения инструментальных диагностических методов. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеют анамнестические данные и результаты клинического осмотра. Сбор анамнеза и физикальных данных нужно проводить очень внимательно, не ограничиваясь простой констатацией факта наличия отека. Его локализация, время первой манифестации, ежедневная динамика и колебания объема конечности на протяжении предшествующих месяцев и даже лет могут дать практически всю информацию, необходимую для определения точного диагноза (таблица 1).

Острый  тромбоз глубоких вен. При острой тромботической обструкции венозного русла отек появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов конечность стала в объеме существенно больше, чем контрлатеральная. В первые дни развитие отека может носить нарастающий характер, сопровождаясь распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу, что связано с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен, полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Очень часто отек охватывает одновременно голень и бедро – так называемый «илиофеморальный венозный тромбоз» (рис. 1). Достаточно редко отек отмечается на обеих нижних конечностях, что связано с нарастанием уровня тромбоза и переходом его на  нижнюю полую вену.

Одним из наиболее распространенных врачебных заблуждений  является отождествление глубокого  венозного тромбоза и варикозного  расширения вен. Вместе с тем, сочетаются они не часто и изменения в поверхностных венах («вторичное варикозное расширение») развиваются спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности.

Хроническая венозная недостаточность. Этот синдром развивается при варикозной или посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Несмотря на схожесть многих клинических симптомов, особенности проявления отечного синдрома при этих заболеваниях различны.

Варикозная болезнь, как правило, осложняется отеками конечностей у пациентов с длительным анамнезом заболевания. Обязательным симптомом является наличие узловатой трансформации поверхностных вен, причем при варикозной болезни очень часто отмечается  двухстороннее поражение. Как правило, отек развивается только через несколько лет после появления первых варикозно измененных вен. Он появляется во второй половине дня, ближе к вечеру, локализуясь в окололодыжечной зоне и нижней трети голени (рис. 2). Отек  носит преходящий характер, т.е. полностью исчезает после ночного отдыха.

Посттромбофлебитической болезни свойственна совсем другая  картина. Отек является первым симптомом заболевания, появляется в период острого венозного тромбоза и остается «пожизненным спутником» пациента. Только по прошествии нескольких лет развивается варикозная трансформация поверхностных вен. Отек при  посттромбофлебитической болезни является постоянным и часто охватывает не только голень, но и бедро. Вместе с тем, могут отмечаться и суточные колебания объема конечности – нарастание отека к вечеру и уменьшение его после отдыха.

Дополнительным  критерием, отличающим отечный синдром  при ХВН, является наличие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые никогда не встречаются при остром венозном тромбозе  (рис. 3).

Лимфедема. Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80-90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен «подушкообразный» отек стопы (рис. 4). Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.

Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки. 

Остеоартикулярная патология. Отек при деформирующем остеоартрозе или реактивных полиартритах отличить достаточно просто. Он практически всегда является локальным и возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания, сочетаясь с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. Характерным для больных с суставной причиной отека является наличие плоскостопия и вальгусной деформации стопы.

Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов (недостаточность кровообращения, нефротический синдром) может приводить к появлению отека, который локализуется в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Вместе с тем, выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.

Хроническая артериальная недостаточность. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии. Характерным является субфасциальный характер отека, который затрагивает только мышечный массив голени. Подавляющее большинство пациентов составляют мужчины с предшествующим длительным анамнезом хронической артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, ночные ишемические боли и т.д.). При осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожных покровов, снижение волосяных покровов пораженной конечности,  отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).

Идиопатические  ортостатические отеки. Одной из редких, но сложных для диагностики форм отечного синдрома являются идиопатические ортостатические отеки. Они встречаются только у молодых (20-30 лет) женщин и появляются в вертикальном положении в дистальных отделах голени. Даже в специализированной научной литературе идиопатические отеки совсем недавно стали темой для обсуждения, поэтому неудивительно, что при обращении к врачу общего профиля наиболее частым диагнозом у таких пациенток является хроническая венозная недостаточность. Между тем, тщательное физикальное и инструментальное обследование не выявляет у этих пациенток никаких признаков патологии венозной или лимфатической системы. В настоящее время высказывается предположение, что возможной причиной таких отеков являются нарушения капиллярной проницаемости в результате колебаний гормонального фона, однако эта теория еще требует своего подтверждения.

Инструментальная  диагностика. Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла.

Ультразвуковые  допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при УЗ-сканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация «каналов», заполненных межтканевой жидкостью (рис. 5). При ХВН сканографическую картину подкожно-жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей».

Данные радионуклидных методов исследования (флебо- или лимфосцинтиграфии) дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.

Если клиническое  и инструментальное обследование указывают  на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата.

Лечение отечного синдрома при ХВН

Лечение пациентов  с отечным синдромом разделяется  на несколько этапов.

1-й этап – комплексное консервативное лечение. Задачей терапии является ликвидация или достижение максимально возможного регресса отека. Это возможно только при сочетанном применении ряда терапевтических методов.

Ведущее значение имеют способы, обеспечивающие механическую элиминацию избытка межтканевой жидкости. К ним относятся пневматическая интермиттирующая компрессия и мануальный вено- и лимфодренаж. Первый способ широко известен и активно применяется во многих клиниках. Его достоинствами являются доступность необходимой аппаратуры и простота ее использования. Благоприятное мнение о пневмокомпрессии, несомненно, обусловлено и достижением быстрого и заметного эффекта. Регресс отека наступает в течение нескольких дней. Вместе с тем, именно в этой быстроте и заключается основной недостаток методики. Отек при ХВН относится к категории высокобелковых – концентрация белков плазмы в поверхностных тканях составляет более 10 г/л. Пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся протеины обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а происходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзно-склеротических изменений в тканях.

Вот почему наиболее физиологичным методом ликвидации отека является мануальный вено- и лимфодренаж. Специально разработанные массажные движения (рис. 6), применяемые в определенной последовательности,  адаптированы к физиологическим особенностям лимфатической системы. Плавная стимуляция лимфотока обеспечивает одновременную элиминацию из тканей воды и протеинов, предотвращая формирование фиброза.

Важнейшим компонентом  лечения на данном этапе является компрессионная терапия. Компрессионный бандаж создается после каждого  сеанса лимфодренажа. Для этого используют бинты низкой степени растяжимости, обеспечивающие высокое рабочее давление (рис. 7). Необходимость применения именно бинтов, а не трикотажных изделий определяется непрерывно меняющимся объемом и формой конечности в процессе терапии.

Большое значение имеет применение фармакотерапевтических средств, из которых ведущее значение имеют прежде всего флеболимфотоники (детралекс, гинкор-форт, эндотелон и др.). Необходимо предостеречь от использования у пациентов с флеболимфедемой диуретиков. Безусловно, они позволяют достичь эффекта уже в первые дни приема, однако (как и при пневмокомпрессии) только за счет элиминации жидкости. Концентрация же протеинов в тканях повышается, что в дальнейшем может спровоцировать ухудшение в течении заболевания.

По показаниям у пациентов с отечным синдромом могут быть использованы также антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты.

Длительность  комплексной консервативной терапии  составляет 1,5-2,0 месяца. За этот срок у  пациентов с ХВН удается в  большинстве случаев ликвидировать отек.