Детоксикация

   Одной из актуальных практических задач в современных клинических условиях является оценка эффективности проводимого лечения методом гемосорбции. А. Н. Грошев, Д. Б. Кривулис, Г. П. Вельце (1982) и другие Отечественные авторы применяют новый метод неспецифической оценки токсичности плазмы по времени жизни в ней одноклеточных организмов.

   Токсичность плазмы исследовалась до, в процессе (на входе и выходе из колонки) и после гемосорбции, а также до клинического исхода заболевания. Параллельно с парамецийным тестом изучались морфологический состав периферической крови на световом микроскопе и изменения морфологии мембран эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе. Время жизни парамеций в плазме здоровых доноров и в контрольном

   1 % растворе хлорида натрия составило соответственно 18—22 и 8—9 мин.

В острой фазе токсемии парамецийный тест был в пределах 2 мин 30 с — 5 мин 20 с. В это время морфологический состав клеток периферической крови отличался, по данным светового микроскопа, значительным токсическим гранулоцитозом, а по данным скенирующего электронного микроскопа, выраженными дегенеративными изменениями морфологии мембран эритроцитов, где более 65—75 % эритроцитов имели патологически измененную морфологию.

   В процессе сеансов гемосорбции отмечалось постепенное увеличение времени жизни парамеций до 10—12 мин и более с одновременным таким же постепенным уменьшением степени токсичности гранулоцитов.

   В течение одного сеанса гемосорбции время жизни парамеций увеличивалось на 2 мин 30 с—4 мин 15 с. Определение парамецийного теста на входе и выходе из колонки при одинаковых значениях может служить критерием насыщения сорбента. Упорное сохранение или уменьшение парамецийного теста является одним из показаний для проведения повторной гемосорбции.

   К наиболее чувствительному тесту степени токсичности плазмы относится исследование морфологии эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе как в процессе самой гемосорбции, так и в последующем послеоперационном периоде. В процессе гемосорбции происходит резкое снижение количества деформированных эритроцитов вплоть до нормальных значений (15—25 %) не только за счет адсорбции на угле дегенеративно измененных эритроцитов, но и за счет снижения токсичности плазмы, что подтверждалось при дальнейшем течении заболевания.

   Как показывает клинический опыт, при правильной методике выполнения гемосорбция относительно безопасна, а по ходу операции осложнения при правильной тактике не вызывают серьезных последствий. Эти осложнения условно можно разделить на три группы — технические; связанные с гипокоагуля-цйей и осложнения от гемокарбоперфузии.

   К техническим осложнениям относятся воздушная эмболия, инфицирование организма в результате нарушения правил асептики и антисептики, кровотечение из разъединившихся магистралей.

   Осложнения, связанные с гипокоагуляцией, как правило, проявляются у больных с потенциальными источниками кровотечения, например у больных с распадающимися опухолями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном обследовании и своевременном составлении противопоказаний для проведения гемосорбции таким больным.

   Довольно частым осложнением при гемосорбции является озноб, о тонких механизмах возникновения которого имеются противоречивые мнения, хотя в общих чертах принципы купирования его известны (введение в вену 20—30 мл раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты). Гипотония при гемосорбции носит кратковременный невыраженный характер и не требует усилий для ее ликвидации.

   В Белоруссии сорбционные методы детоксикации (экстракорпоральные гемо- и лимфосорбция) начали применять с 1977 г. в организованной при 9-й клинической больнице г. Минска лаборатории. В 1980 г. была создана проблемная лаборатория гемо- и лимфосорбции, а на базе ее — Республиканский центр сорбционных методов детоксикации. Он включает отделения хирургической гепатологии, портальной гипертензии и хирургической гематологии (100 коек), реанимации и интенсивной терапии (6 коек).

   С 1977 г. и по настоящее время в лечебных учреждениях Белоруссии при различных заболеваниях проведено свыше 900 гемосорбции, из них при остром перитоните 130 (В. В. Кирковский).

   Опыт Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации и других клиник показывает, что наилучший лечебный эффект от гемосорбции наблюдается при использовании ее в ранних фазах перитонита.

   У больных перитонитом различной этиологии основанием для гемосорбции служат следующие показания: 1) прогрессивно нарастающая интоксикация; 2) слабый лечебный эффект от проведения общепринятой консервативной терапии после устранения причины перитонита; 3) признаки острой почечной недостаточности; 4) отсутствие эффекта от перитонеального диализа или невозможность его проведения.

   Клинический опыт показывает, что применение гемосорбции в токсической стадии перитонита более эффективно, чем в терминальной.

   Патогенетически обосновано лечение методами сорбционной детоксикации и печеночной недостаточности. Причинами ее развития могут быть заболевания печени, желчных протоков, других органов и систем (системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни), отравления гепатотропными токсическими веществами, экстремальные воздействия на организм.

  Тенденция к нарастанию частоты заболеваний печени в последние годы объясняется улучшением диагностики, а также рядом факторов, которые во многом предопределяют этот рост. К последним необходимо отнести широкое, часто нерациональное, без учета побочного гепатотропного действия применение лекарственных препаратов, значительную химизацию производства с применением различных веществ, вредно действующих на печень, нерациональное питание, увеличивающееся во многих странах нерациональное потребление спиртных напитков, широкое применение переливания крови, расширение объема и областей хирургических вмешательств.

   Согласно классификации Э. И. Гальперина (1978), в клиническом течении печеночной недостаточности с учетом изменения клинико-биохимических показателей выделены два основных синдрома—холестаз и печеночно-клеточная недостаточность.

   Синдром холестаза подразделяется на первичный, обусловленный нарушением процессов связывания и экскреции билирубина в гепатоците, и вторичный, обусловленный затруднением выделения желчи через желчные протоки.

   В развитии интоксикации при синдроме холестаза ведущая роль принадлежит повышению в крови конъюгированных и неконъюгированных компонентов желчи — билирубина, солей холевой, дезоксихолевой, ксенодезоксихолевой и литохолевой кислот, что свидетельствует о нарушении процессов окислительного фос-форилирования и биологического окисления в митохондриях.

   В основе развития интоксикации при печеночно-клеточной недостаточности различного генеза лежит выпадение функции печени, усугубленное развитием геморрагического и диспротеи-немического синдромов. Развитие геморрагического синдрома и диспротеинемии указывает на нарушение белково-синтетической функции печени, что усугубляет развитие интоксикации в связи с уменьшением альбумина в крови.

   Морфологическим субстратом печеночно-клеточной недостаточности являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией и различной выраженностью микроскопических изменений, вплоть до очагового некроза гепатоцитов.

   В результате нарушения дезинтоксикационной функции гепатоцитов и развития цитолитического синдрома продукты аутолиза, происходящего в печени, поступают непосредственно в кровь. Отмечены повышение в крови уровня свободных азотистых продуктов белкового обмена, изменения в протеинограмме, снижение количества протромбина, фибриногена, повышение содержания плазмина и усиление фибринолитической активности.

   В последнее время в отдельную форму выделена печеночная. недостаточность, сопровождающаяся развитием комплекса психических и неврологических расстройств, вплоть до полной потери сознания с развитием коматозного состояния — гепатоцеребральная недостаточность. Эта форма печеночной недостаточности, как правило, сопровождается развитием массивных циррозов печени.

   Большинство исследователей считают основным токсическим агентом, вызывающим развитие мозговой симптоматики, аммиак. Нарастание уровня аммиака в крови больных с заболеваниями печени является следствием повышенного образования его в кишечнике, в почках при гипокалиемии, нарушении мочевинооб-разовательной функции печени.

   Кроме аммиака, при гепатоцеребральной недостаточности отмечается увеличение содержания в крови и других метаболитов, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления — фенолов, биологических аминов. Установлено повышение уровня в крови ароматических аминокислот (триптофан, тирозин, фенилаланин) при развитии энцефалопатии.

   Большое значение в патогенезе развития интоксикации при печеночной недостаточности придается накоплению в крови парагидроксифенилуксусной, парагидроксифенилмолочной кислот, свободного фенола и паракрезола. Поступление неконъюгированных в печени метаболитов в мозг вызывает истощение сульфатазы в мозговой ткани. У большинства больных с терминальной печеночной недостаточностью определенная роль придается повышенному содержанию в крови низкомолекулярных жирных, а также пировиноградной и молочной кислот (Э. И. Гальперин и соавт., 1978).

   Резко выраженные метаболические нарушения при выпадении дезинтоксикационной функции печени, вызывающие развитие интоксикации при печеночной недостаточности, требуют коррекции. Она осуществляется в настоящее время с использованием различных методов, в том числе и сорбционных.

   Печеночная недостаточность как следствие различных заболеваний развивается в подавляющем большинстве в зрелом возрасте (от 30 до 60 лет).

   Экстракорпоральная гемосорбция включена в комплексное лечение больных с хроническим холестазом на почве хронического холестатического гепатита и билиарного цирроза печени. Механизм ее лечебного действия при внутрипеченочном холеста-зе связан с элиминацией из организма комплекса метаболитов и продуктов деструкции клеток, приводящей к уменьшению хо-лестаза. Эффективность сорбционных методов детоксикации в лечении данной категории больных в первую очередь зависит от длительности холестатического синдрома, что определяет в конечном счете развитие необратимых морфофункциональных изменений в печени.

   Экстракорпоральная гемосорбция может быть включена в комплекс интенсивной терапии и больным с острой печеночной недостаточностью различного генеза, а при наличии острой печеночно-почечной недостаточности в сочетании с гемодиализом.

   Необходимость применения экстракорпоральной гемосорбции этой категории больным обусловлена наличием выраженного синдрома эндогенной интоксикации вследствие развития острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Характерным отличием течения печеночной недостаточности у этой группы больных является быстрое нарастание явлений внутри-печеночного холестаза с динамическим ухудшением общего состояния и симптомами гепатоцеребральной недостаточности.

   Проведение экстракорпоральпой гемосорбции в предоперационном периоде при механической желтухе обусловлено наличием у данной категории больных выраженной холемнческой интоксикации. Клинически это проявляется длительным (до нескольких месяцев) холестазом, выраженным кожным зудом, ано-рексией, бессонницей, психической депрессией. Экстракорпоральная гемосорбция значительно улучшает как субъективное, так и объективное состояние больных. После гемосорбции у них уменьшаются размеры печени, прекращаются боли, улучшаются сон и аппетит. Экстракорпоральная гемосорбция, являясь мощным фактором детоксикации в предоперационной подготовке больных с механическими желтухами, может служить и дифференциально-диагностическим методом.

   Клинический эффект гемосорбции у больных с механическими желтухами довольно неоднозначно коррелирует с изменением в биохимическом составе периферической крови в сторону улучшения: снижается количество общего билирубина (в основном за счет непрямой фракции), холестерина и мочевины (В. А. Остапенко, 1981).