Бланк истории болезни

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________

Возраст__________  Дата рождения «___» ______________19__ г.

Пол _____________ Национальность _____________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

Место и адрес  работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Дата поступления  в стационар «___» ______________ 20__ г.

Дата курации  «___» ______________ 20__ г. 

Жалобы  при поступлении:

Главные ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прочие _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

ANAMNESIS MORBI.

Общее состояние  здоровья до настоящей болезни___________________________________

Причина болезни  или обстоятельства и условия, при  которых возникла болезнь_________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания  и первые проявления болезни___________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о  состоянии больного в день курации ____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

ANAMNESIS VITAE

Дата рождения  «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________

Физическое и  психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________

Школьные годы _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Гигиенические условия жизни в настоящее  время __________________________________

Материальное  обеспечение в настоящее время _____________________________________

Развлечения __________________________________________________________________

Отдых _______________________________________________________________________

Занятия спортом _______________________________________________________________

Курение ______________________________________________________________________

Употребление  спиртных напитков ________________________________________________

Употребление  наркотических веществ ____________________________________________

Любимые блюда  и напитки ______________________________________________________

Перемены мест жительства ______________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе ________________________________________________

Стаж работы __________________________________________________________________

Перемены мест работы _________________________________________________________

Нахождение в  местах лишения свободы ___________________________________________

Перенесенные  заболевания в детстве (в том  числе детские инфекции) _________________

_____________________________________________________________________________

Перенесенные  заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операции ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы ______________________________________________________________________

Ранения, контузии _____________________________________________________________ 

Гинекологический  анамнез. Половое созревание ___________________________________

Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________ 

Аллергологический анамнез _____________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

STATUS PRESAENS

Состояние: ___________________________________________________________________

Положение: ___________________________________________________________________

Сознание: ____________________________________________________________________

Выражение лица и глаз: ________________________________________________________

Телосложение: ________________________________________________________________

Рост _______ см.

Вес _______ кг.

Окружность грудной  клетки _______см.

Индекс Пинье ______________

Кожные покровы: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Влажность: _____________________

Температура на ощупь: ______________________

Чистота: ______________________________________________________________________

Тургор: ____________________

Видимые слизистые  оболочки: ___________________________________________________

Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в  области _________________________

_____________________________________________________________________________

Волосы: ______________________________________________________________________

Цвет _____________

Раннее поседение - __________________

Блеск - ______________

Количество - __________________________________________________________________

Пальцы и ногти (руки, ноги):

Цвет - _____________________________

Форма - ___________________________

Ломкость ногтей - ___________________

Лимфатические узлы, доступные для пальпации - ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Толщина подкожно-жировой  клетчатки _______ см.

Состояние питания - ___________________________________________________________

Места наибольшего  отложения жира - ____________________________________________

Отёки, локализация, плотность - _________________________________________________

Развитие мышц, тонус - _________________________________________________________

Кости: _______________________________________________________________________

Суставы: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ 

Осмотр грудной  клетки:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Характеристика  дыхания:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Пальпация грудной  клетки:

Болезненность - _______________________________________________________________

Резистентность - _______________________________________________________________

Голосовое дрожание - __________________________________________________________

Ощущение трения плевры - _____________________________________________________ 

Перкуссия лёгких:

Сравнительная перкуссия - ______________________________________________________

Топографическая перкуссия:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подвижность нижнего края лёгкого - _____________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

Аускультация  лёгких:

Везикулярное  дыхание - ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Бронхиальное  дыхание - ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Побочные дыхательные  шумы - __________________________________________________

Шум трения плевры - __________________________________________________________

Крепитация - _________________________________________________________________

Бронхофония - ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ 

система кровообращения 

Осмотр области  сердца и крупных сосудов: _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________