Ангины. Хронический тонзиллит

      д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза.

      е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

      6. Ангина при заболеваниях крови.

      а) моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом. Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

      б) агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, считается полиэтиологическим.

 

      Лечение неспецифических ангин местное  и общее. Местное в виде полосканий антисептическими или щелочными растворами, общее - назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств, аспирина, учитывая его иммунопротекторные свойства. При дифтерии или даже подозрении на нее необходимо введение противодифтерийной сыворотки.

 

      Хронический тонзиллит

 

      Хронический тонзиллит - хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация - хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов:

 

      I. Острые

      1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

      2. Вторичные:

      а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

      б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

      II. Хронические

      1. Неспецифические:

      а) компенсированная форма;

      б) декомпепсированная форма.

      2. Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, склероме.

 

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

1.  Гиперемия  и валикообразное утолщение краев  небных дужек.

2.  Рубцовые  спайки между миндалинами и  небными дужками.

3.  Разрыхленные   или   рубцово-измененные    и уплотненные миндалины.

4.  Казеозно-гнойные  пробки или жидкий гной в  лакунах миндалин.

5.  Регионарный  лимфаденит — увеличение зачелюстных  лимфатических узлов.

Диагностировать хронический тонзиллит позволяет  наличие двух и более из перечисленных местных признаков.

Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще и работах 20-х годов нынешнего столетия, но трактуются противоречиво, с разных позиций, иногда довольно расплывчато.

Согласно  классификации, принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов, компенсированная и декомпенсированная формы клинически четко определены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания - реактивности организма и барьерной функции миндалин следующим образом.

При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравни-вают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая  форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем.

Поскольку названные клинические формы  не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз подтверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин. При этом характерно наличие патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появлений дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В крови больных хроническим тонзиллитом с различными видами декомпенсации по сравнению с кровью здоровых лиц выявляется дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение в количественном содержании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

При дифференциальной диагностике тонзиллогенного поражения и первичного ревмокардита с минимальной степенью активности наряду с инструментальными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, ПКГ) используются исследования крови, в том числе системы гемостаза и факторов неспецифической реактивности. Как показали совместные наблюдения нашей клиники и клиники терапии № 1, в случае ревматизма соответствующие показатели претерпевают заметные изменения (например, отмечаются дефицит «свободного» гепарина, уменьшение количества базофилов и т. д.).

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом (их иногда называют также метатонзиллярными  или сопряженными с хроническим тонзиллитом), многообразны. Это, прежде всего, коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый иериартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд заболеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражения периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная интоксикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, патологических слуховых ощущений (субъективного шума в ушах), отягощает течение вазомоторной дисфункции носа, вегетативно-со-судистой дистонии, вестибулярной дисфункции.

Связанные с хроническим тонзиллитом заболевания, индуцированные им, а иногда и просто сопутствующие ему, часто именуются синдромами: «тоизилло-кардиальный», «тонзилло-реналь-пый», «тонзилло-церебральный» и др. Такие названия, не раскрывая сущности процесса, лишь усложняют терминологию, засоряют ее. Многими неправильно отождествляются понятия «тонзил-ло-кардиальный рефлекс» (рефлекторные изменения сердечной деятельности при раздражении миндалин) и «тонзнлло-кардиальный синдром». Несколько лет тому назад на пленуме правления Всесоюзного научного ревматологического общества был подвергнут критике термин «тонзилло-кардиальный синдром», как не раскрывающий характер поражения сердца. Ведь при хроническом тонзиллите могут возникать различные изменения сердца, в том числе нейроциркуляторная дистония кардиального типа, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, что в таких случаях и следует конкретизировать в диагнозе.

В механизме  тонзиллогенных поражений сердца определенное значение имеют первно-рефлекториый компонент, инфекционно-токсический  и аллергический факторы. В последнее время показано, что в основе метаболических сдвигов в миокарде у больных хроническим тонзиллитом лежат начальные нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые являются причиной изменений резерва сократительной возможности сердечной мышцы.

 

Профилактика

тонзиллитов включает общегигиенические и санациониые мероприятия. Это действенная мера вторичной профилактики заболеваний, в генезе которых важную роль играют ангина и хронический тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевания десен, зубов, гнойные синуиситы и отиты, нарушения носового дыхания.

Левамизол применяют в виде лекарственных полимерных биорастворимых пленок и раствора для орошений (весной и осенью в течение 5 дней в обе половины носа вводят лекарственные полимерные биорастворимые пленки, содержащие I мг левамизола; небные миндалины, слизистую оболочку полости рта и глотки орошают 1 мл 0,01% раствором левамизола с помощью распылителя-дозатора). Лазерное воздействие осуществляют, используя монохроматический красный свет гелий-неонового лазера (установка типа ЛГ-75-1). Облучают слизистую оболочку носа, заднюю стенку глотки и небные миндалины (при интенсивности излучения 2,65 мВт/см², время экспозиции от 2 до 8 мин). Курс состоит из 5—7 ежедневных облучений, проводимых 2 раза в год.

В снижении заболеваемости хроническим тонзиллитом  большое значение имеет диспансерный метод работы участкового терапевта и педиатра в тесном контакте с оториноларингологом и стоматологом поликлиники.

При выявлении  больных хроническим тонзиллитом и взятии их на диспансерный учет следует руководствоваться его современной клинической классификацией. Выявление больных для взятия на диспансерный учет осуществляется при массовых периодических осмотрах населения, амбулаторном приеме, обследовании больных в стационаре и при анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с обострением хронического тонзиллита — ангиной или его осложнениями. Больные, находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу хронического тонзиллита, осматриваются оториноларингологом 1 paз в 3 мес. В дальнейшем, если не отмечается обострений заболевания, количество осмотров можно сократить до 2  раз в год.

В связи  с тем, что заболеваемость хроническим тонзиллитом особенно высока среди детей, в их диспансеризации вместе с оториноларингологом должны участвовать педиатры и средний медицинский персонал школ и дошкольных учреждений. Как показал опыт детских оториноларингологов г. Куйбышева, рационально организованное консервативное лечение по поводу хронического тонзиллита непосредственно в детских коллективах дает возможность охватить больше нуждающихся в нем больных. Растет и эффективность лечения, поскольку создаются условия для обеспечения его регулярности и комплексности.

Если  консервативное лечение оказалось  эффективным, рецидивов ангин нет, пациента снимают с диспансерного учета через 3  года после последнего курса. Лечение считается неэффективным, если сохраняются местные признаки хронического тонзиллита, продолжаются рецидивы ангин после 6 курсов терапии. Лиц, перенесших тонзиллэктомию, обычно снимают с диспансерного учета через 6 мес.