Проблемы и перспективы обязательного медицинского страхования в России

 

    Содержание

           

            Введение....................................................................................................стр. 3

            Глава 1. Система обязательного медицинского страхования     в    РФ……………………………………………………………………………..стр. 4 -  12

            1.1. Обязательное медицинское страхование-форма социальной защиты граждан………………………………………………………………………..…стр. 4 - 5

             1.2. Система обязательного медицинского страхования………….стр. 5 - 7

          1.3. Модели             системы       обязательного         медицинского        страховании………………………………………………………………….....стр. 8 - 12  

           Глава 2. Развитие обязательного медицинского страхования           в РФ......................................................................................................................стр. 13 - 19

            2.1.  Необходимость перехода к обязательному медицинскому страхованию……………………………………………………………………… стр. 13

          2.2. Проблемы обязательного медицинского страхования. Пути их решения………………………………………………………………………..стр. 13 - 19

    Глава 3. Формирование средств фонда обязательного медицинского страхования......................................................................................................стр. 20 - 32

          3.1. Расчет и использование средств фонда обязательного медицинского страхования…………………………………………………………..………. стр. 20 - 32

          Заключение…………………...………………………………….стр. 33 - 34

          Список используемых источников и литературы…………………..стр. 35 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

    Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его участия в улучшении социально-экономической ситуации в стране.

    В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно  социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты.

    Условием  осуществления на территории РФ медицинского обслуживания населения, предусмотрено созданием специального фонда медицинского страхования.

    Медицинское страхование, созданное на основании  Закона РФ от  28 июня 1991 года «О медицинском  страховании граждан РСФСР», направленно  на усиление заинтересованности и ответственности  населения и государства, предприятий  и учреждений в охране здоровья граждан.

    Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,  занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

    В своей работе я хотела бы остановиться на более детальном изучении обязательного медицинского страхования, обязательном медицинском страховании граждан РФ, а также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной системы в России.    
 

    Глава 1.Система обязательного  медицинского страхования  в Р.Ф. 

    1.1. Обязательное медицинское  страхование –  форма социальной  защиты граждан. 

   Обязательное  медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

   Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:

• создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
• организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
• создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
• проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.

   Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального  страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).

    Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

- Конституция  Российской Федерации;

         - Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

      - Базовая программа обязательного  медицинского страхования, утвержденная  Постановлением Правительства РФ  № 41 от 23.01.92 г.

      - Типовые правила обязательного  медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные  с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые  документы федерального и территориального  уровней управления ОМС. 

1. 2.  Система обязательного медицинского страхования

    В мировой практике организации медико-санитарного  обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

    В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

    Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

    Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

    Обязательное  медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

    Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный     затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

    Величина  разового страхового взноса зависит  от состояния здоровья страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

    В более широком смысле страховая  медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

    Роль  центральной финансирующей организации  в страховой медицине начинают выполнять территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения. При этом территориальные  фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

    Все хозяйственные органы, находящиеся  на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают в качетсве  страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

    Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации.

    Обязательное  медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

    Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории Российской Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

    Немаловажным  фактором является создание основы системы  обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что позволит урегулировать взаимоотношения “центра” и “регионов” в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а на территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ обязательного медицинского страхования.

    Основной  смысл проводимых в здравоохранении  преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и  удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.  
 

    1.3. Модели системы ОМС

    Система ОМС очень многолика, многофакторна  и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает  огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС.