Зарубежный опыт использования медицинского страхования

     Существует альтернатива — страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в 1991 г.). В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

     Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором — они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

     В настоящее время правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ — «Медикэйд» (Medicaid) и «Медикэр» (Medicare). В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья. Программа «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взимаемого со всех работающих — как с наемных рабочих, так и с работодателей. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога. Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. В рамках этой программы оплачивается также пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи.

     Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает приблизительно половину всех расходов по программе «Медикэйд» из поступлений от общего налога. Остальное оплачивает правительство каждого штата.

     Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8–20% населения).

     Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также правительством. Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги. Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).

     В США существует стройная система взаимоотношений клиент—страховая компания—врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от врачебной полипрагмазии, клиента — от последствий врачебной ошибки, а врача — от судебных разбирательств.

     Шведское социальное государство в 90-е гг. представляло собой далеко не идиллическую картину, поэтому этот период можно охарактеризовать как время сокращения социального государства и пересмотра его основных принципов. В конце 90-х годов ситуация значительно улучшилась, что дало повод некоторым исследователям сделать вывод о том, что можно говорить не о сокращении социального государства, а, скорее, о его модернизации и приспособлении к новым экономическим условиям. Важным компонентом шведского социального государства является система здравоохранения и медицинского страхования. Изменения в социальной политике страны не обошли ее стороной, что выразилось в попытках реформирования. В общей сложности в 90-е годы в Швеции было проведено 5 реформ здравоохранения, основная цель которых — повышение его эффективности и качества медицинских услуг. В настоящее время шведская система здравоохранения представляет собой успешный пример бюджетной модели, построенной на принципе децентрализации.

     Организацией амбулаторной медицинской помощи в Швеции занимаются окружные советы (ландстинги) и муниципалитеты, представляющие собой контролируемые центральным правительством регионы с числом жителей от 60,000 до 1,7 млн человек. Каждый регион в соответствии со своим размером и числом проживающих в нем жителей располагает одним или несколькими центрами здравоохранения, в которых работают как врачи общего профиля, так и врачи-специалисты. В системе первичной медицинской помощи функционируют программы всеобщего медицинского обследования, профилактических обследований, а также консультационные отделения по уходу за детьми. В общих чертах шведская система первичной медицинской помощи, представленная центрами здравоохранения, схожа с российской системой поликлинической помощи, построенной на принципе совместной работы врачей разных профилей. Наряду с учреждениями первичной медицинской помощи в каждом регионе существует сеть домов престарелых, финансовое обеспечение которых, в соответствии с коммунальной реформой 1992 г., возложено на местные органы власти — муниципалитеты. В 1993 г. в Швеции была введена система врачей общей практики (семейных врачей). Благодаря этому пациенты получили отсутствовавшее до этого право свободного выбора врача — либо частного врача общей практики, либо штатного в центре здравоохранения. До этого момента пациент, как правило, направлялся к дежурному врачу центра здравоохранения. Оплату услуг врача общей практики предусматривалось производить из двух источников. Во-первых, из средств местных бюджетов, средства которых должны были покрывать от 68 до 86% расходов врача. Сумма средств, перечисляемых на счет врача, была установлена в твердом размере, однако ее величина все же находилась в зависимости от возраста пациента. Во-вторых, из личных средств пациента, который должен был доплачивать до полной стоимости лечения при каждом посещении врача. Введение системы врачей общей практики в Швеции преследовало цель повышения эффективности обслуживания пациентов и снижения издержек на оказываемую медицинскую помощь. Это достигалось за счет свободного выбора пациентом не только врача общей практики, но и врача-специалиста. Кроме того, это означало также улучшение качества обслуживания (большая ориентация на пациента) и снижение издержек, связанное с повышением конкуренции среди врачей за пациента.

     Организация амбулаторной стоматологической помощи в Швеции находится в компетенции местных органов власти. Наряду с государственными в стране существует большой сектор (около 50%) частных врачей-стоматологов. При оказании зубоврачебной помощи в стране действует довольно высокий уровень участия пациентов в оплате издержек. Как и в ряде других стран ЕС, в Швеции существует определенный предел оплаты стоматологической помощи. Однако в случае повышенных медицинских издержек предусмотрено снижение доли участия пациента в их оплате. Как правило, максимальный предел оплаты пациентом стоматологической помощи составляет 60%, тогда как минимальный (в случае повышенной стоимости медицинской помощи) — 25%. Разница между долей издержек, оплаченных пациентом, и полной стоимостью лечения покрывается за счет средств медицинского страхования. В рамках профилактической помощи размер доплаты за стоматологические услуги не превышает 25%. Стоматологическая помощь детям до 18 лет предоставляется бесплатно. Важным моментом организации амбулаторной стоматологической помощи в Швеции является наличие жесткой тарифной системы, в рамках которой работают шведские стоматологи.

     Система социального страхования в Швеции представляет собой один из вариантов универсальных систем социальной защиты, которая охватывает всех длительно проживающих в стране лиц (в том числе иностранцев). По данным государственного института социального страхования Швеции, количество охваченных социальным страхованием лиц в стране в середине 90-х годов составляло 6982 млн человек . Система медицинского страхования Швеции осуществляет финансирование.

     В Великобритании добровольное медицинское страхование является дополнением к государственной системе здравоохранения, которая во многом схожа с нашей: каждый британец «привязан» к медицинскому центру по месту жительства, лечится всегда у одних и тех же врачей. Страховка позволяет ему избежать очередей и непрофессионалов – частные клиники, контроль страховой компании за объёмом и качеством медицинского обслуживания.

     Финансовой основой Национальной системы здравоохранения является поступление по налогам, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Только 7,5% бюджета формируется за счет взносов работодателей. Таким образом, Национальная система здравоохранения практически существует за счет средств, вносимых налогоплательщиками и выделяемые правительством на здравоохранение из статьи затрат на социальные нужды.

     В целом, пациенты платят 10% стоимости лечения. Все работающие подлежат обязательному страхованию здоровья за исключением неработающих женщин в браке, которые могут присоединиться к страхованию по добровольным программам. За счет этих средств часто предоставляются финансовые пособия по временной нетрудоспособности по болезни. Частное медицинское страхование в Великобритании охватывает преимущественно те сферы медицинских услуг, не обеспечиваются Национальной службой здравоохранения. Частным добровольным медицинским страхованием охвачено более 13% населения.

     Модели финансирования здравоохранения приведены в таблице 1.

     Таблица 1

     Модели системы здравоохранения

     Таким образом, по концентрации ВВП наибольший процент ВВП на медицинское страхование обеспечивается в США (14%), в Англии этот показатель составляет 8,5%, в Швеции – 5,4%. Данные отклонения можно объяснить спецификой собственно государственной политики в сфере социальной защиты, поскольку в США население за счет государства наименее защищено, поэтому в данной стране действует система самостоятельного финансирования медицинского страхования, в Швеции как наиболее социально напрямлёной экономике граждане наименьше финансируют медицинское страхование, поскольку само государство обеспечивает всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, часть финансирования в ВВП Англии занимает в сравнении с анализированными странами центральную позицию, поскольку в Англии примерно поровну финансируется медицинское обслуживание за счет государства и населения.

     Можем сделать вывод, что наиболее выгодной для граждан есть именно скандинавская модель медицинского страхования, которая за счет средств государства обеспечивает равные условия медицинского страхования каждому, другие анализированные модели более дороги для их пользователей.

     .

      3. Предложения  введения медицинского  страхования в  Украине 

     Реформы здравоохранения в Украине должны быть направлены на достижение общей  доступности всех видов медицинской  помощи, повышения их эффективности, обеспечения возможности выбора, повышения качества медицинского обслуживания.

     Достижение  этих целей требует введения системы  обязательного медицинского страхования, обеспечивающей право каждого гражданина на получение гарантированной и  качественной медицинской помощи, а  также развитие системы добровольного медицинского страхования. Несмотря на реформы здравоохранения, связанные с введением страховой медицины, страны Центральной и Восточной Европы продолжают использовать бюджетное финансирование. Реформирование системы здравоохранения в Украине должно быть поэтапным и предусматривать многоканальное финансирование.

     Переход к медицинскому страхованию и  внедрению элементов  рыночных отношений  без сохранения бюджетной формы  финансирования здравоохранения может  негативно повлиять на осуществление  принципа доступности медицинской помощи,   в частности для нетрудоспоспособных лиц и безработных.