Внебюджетные фонды

      Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством.

         Страхователями при ОМС являются:

·       для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

·     для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

              Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

·        аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

·         обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

·          обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования. В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования. Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне  субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС. Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи.   Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе:

·   различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

·   финансовыми возможностями регионов;

·   национально-территориальными особенностями регионов;

·   политическими аспектами регионов.

           Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

            В настоящее время система ОМС сталкивается с большим числом проблем, основными из которых являются:

·        недостаточный тариф страховых взносов;

·        неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических, юридических лиц;

·        прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);

·        низкая заинтересованность граждан в системе ОМС;

·        неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;

·         задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между, субъектами РФ в системе ОМС.

                 Эти и другие проблемы ставят вопрос о целесообразности реформирования здравоохранения. Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и её регионов. В 1995 году в государственные внебюджетные фонды России поступило 32307,9млрд.рублей, а, например, в Новосибирской области величина внебюджетных фондов составила 170млрд. руб., их доля в общей величине ВВП – 19,9% Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов – утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов – юридических и физических лиц.

             Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, т. к. с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые выделяются на ее нужды. В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения  и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость  продукции. Внедрение системы ОМС расширяет права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию  в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода. Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.  Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

·      страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

·      платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;

·      доходов от использования временно свободных средств;

·      прочих поступлений; 

а расходы  из:

·      финансирования территориальных программ ОМС;

·      финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;

·      содержания территориальных фондов и их филиалов;

·      налогов;

·      прочих расходов.

               Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти. Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется  брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки. Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год составляет в амбулатории и поликлиники  -  0,65 , в стационар  -  0,34 , скорую помощь -  0,11 . Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.  Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная  от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.  Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку. Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается. Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями. Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя. 

2.3 Фонд  социального страхования РФ

           Основными задачами Фонда являются: обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, санаторно-курортное обслуживание работников и их детей; участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования; осуществление мер, обеспечивающих финансовую устойчивость Фонда; разработка совместно с Министерством труда и социального развития Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование; организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования, разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования; сотрудничество с аналогичными фондами (службами) других государств и международными организациями по вопросам социального страхования. Средства Фонда образуются за счет: страховых взносов работодателей (администрации предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности); страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и обязанных уплачивать взносы на социальное страхование в соответствии с законодательством; страховых взносов граждан, осуществляющих трудовую деятельность на иных условиях и имеющих право на обеспечение по государственному социальному страхованию, установленному для работников, при условии уплаты ими страховых взносов в Фонд; доходов от инвестирования части временно свободных средств Фонда в ликвидные государственные ценные бумаги и банковские вклады. Помещение этих средств Фонда в банковские вклады производится в пределах средств, предусмотренных в бюджете Фонда на соответствующий период; добровольных взносов граждан и юридических лиц; поступления иных финансовых средств, не запрещенных законодательством; ассигнований из федерального бюджета на покрытие расходов, связанных с предоставлением льгот (пособий и компенсаций) лицам, пострадавшим вследствие чернобыльской катастрофы или радиационных аварий на других атомных объектах гражданского или военного назначения и их последствий, а также в других установленных законом случаях; прочих поступлений (возмещаемых страхователем расходов, не принятых к зачету в счет страховых взносов, и не принятых расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности вследствие трудового увечья или профессионального заболевания; недоимок по обязательным платежам, сумм штрафов и иных санкций, предусмотренных законодательством; уплаченных в установленном порядке сумм за путевки, приобретенные страхователем за счет средств Фонда; средств, возмещаемых Фонду в результате исполнения регрессных требований к страхователям, и других. Средства Фонда направляются на: выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, при усыновлении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг; оплату дополнительных выходных дней по уходу за ребенком-инвалидом или инвалидом с детства до достижения им возраста 18 лет; оплату путевок для работников и их детей в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации и в санаторно-курортные учреждения в государствах - участниках СНГ, аналогичных которым нет в Российской Федерации, а также на лечебное (диетическое) питание; частичное содержание находящихся на балансе страхователей санаториев-профилакториев, имеющих лицензии на право занятия этим видом деятельности (оплата расходов на питание, лечение и медикаменты, заработную плату работников, культурно-массовое обслуживание); частичную оплату путевок в детские загородные оздоровительные лагеря, находящиеся на территории Российской Федерации, для детей работающих граждан; частичное содержание детско-юношеских спортивных школ (оплата расходов на оплату труда тренерско-преподавательского состава и аренду помещений, необходимых для учебно-тренировочного процесса); оплату проезда к месту лечения и обратно; создание резерва для обеспечения финансовой устойчивости Фонда на всех уровнях. Проект бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации сформирован по доходам: в 2008 год в сумме 305,7 млрд. рублей, или 116,5% к уровню 2007 года; в 2009 году- 346,47 млрд. рублей, или 113,3% к уровню 2008 года; в 2010 году - 389,96 млрд. рублей или 112,6% к уровню 2009 года. Важнейшими составными частями структуры доходной части Фонда являются: доходы по обязательному социальному страхованию - в 2008 году - 217,4 млрд. рублей, или 125,8% к уровню 2007 года, в 2009 году- 250,7 млрд. рублей (в том числе средства федерального бюджета на покрытие дефицита - 0,56 млрд. рублей), или 115,3% к уровню 2008 года, в 2010 году - 288,4 млрд. рублей (в том числе средства федерального бюджета на покрытие дефицита - 6,29 млрд. рублей), или 115,1% к уровню 2009 года; доходы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - в 2008 году - 44,4 млрд. рублей или 99,3% к уровню 2007 года, в 2009 году - 51,24 млрд. рублей, или 115,3% к уровню 2008 года, в 2010 году - 55,8 млрд. рублей или 108,9% к уровню 2009 года; межбюджетные трансферты из федерального бюджета - в 2008 году -27,2 млрд. рублей или 99,6% к уровню 2007 года, в 2009 году - 28,1 млрд. рублей (с учетом средств на покрытие дефицита бюджета Фонда в сумме 0,56 млрд. рублей) или 103,2% к уровню 2008 года, в 2010 году - 34,98 млрд. рублей (с учетом средств на покрытие дефицита бюджета Фонда в сумме 9,29 млрд. рублей) или 124,6% к уровню 2009 года. Представленный проект бюджета Фонда сформирован с текущим дефицитом по средствам на обязательное социальное страхование и по средствам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в 2008 и 2009 годах. Расходы Фонда предусмотрены - в 2008 году в сумме 323,9 млрд. рублей или 112,7% к уровню 2007 года, в 2009 году - 356,1 млрд. рублей, или 109,9% к уровню 2008 года, в 2010 году в сумме 389,5 млрд. рублей или 109,4% к уровню 2009 года, включая расходы по следующим видам: на обязательное социальное страхование - в 2008 году в сумме 232,2 млрд. рублей или 116,3% к уровню 2007 года, в 2009 году - 259,6 млрд. рублей, или 111,8% к уровню 2008 года, в 2010 году - 288,4 млрд. рублей, или 111,1% к уровню 2009 года; на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - в 2008 году в сумме 47,8 млрд. рублей, или 110,9% к уровню 2007 года, в 2009 году - 51,9 млрд. рублей, или 108,6% к уровню 2008 года, в 2010 году - 55,3 млрд. рублей, или 106,6% к уровню 2009 года. В проекте бюджета Фонда предусмотрено увеличение максимального размера пособия по временной нетрудоспособности в 2008 году с 16125 рублей до 17250 рублей с учетом индексации на уровень инфляции (107,0%). Следует отметить, что в 2009 и 2010 годах такая индексация не предусматривается. Будет увеличен максимальный размер пособия по беременности и родам с 16125 рублей до 23400 рублей, исходя из максимального дохода в расчете на месяц, с которого начисляется единый социальный налог по максимальной ставке. Предусматривается увеличение максимальной суммы, из которой исчисляется размер единовременной выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием в 2008 году до 50200 рублей, в 2009 году - 53500 рублей, в 2010 году - 56700 рублей. При этом максимальный размер ежемесячной страховой выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием проиндексирован на уровень инфляции и определен на 2008 год в размере 38500 рублей, в 2009 году - 41000 рублей и в 2010 году - 43500 рублей. Размер единовременного пособия при рождении ребенка предусмотрен из расчета 8000 рублей, при этом индексация не предусмотрена. Для застрахованных работников размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет составляет 40% их среднего заработка. При этом минимальный размер пособия устанавливается не ниже размера , установленного для неработающих (1500 рублей на первого ребенка, 3000 рублей на второго и последующих детей), максимальный размер не должен превышать 6000 рублей. Проект бюджета Фонда на 2008 год определяет прогнозируемый дефицит бюджета в сумме 18,2 млрд. рублей, что свидетельствует о финансовой неустойчивости Фонда и является аргументом необходимости реформирования всей системы обязательного социального страхования. Счетная палата Российской Федерации полагает целесообразным обратить внимание на необходимость рассмотрения и решения в ближайшей перспективе следующих вопросов: принятия мер по разработке федерального закона, определяющего статус Фонда с учетом современного состояния системы социального страхования и перспектив ее развития; возможности изменения налогового законодательства в части освобождения от обложения налогом на доходы физических лиц пособий по временной нетрудоспособности; принятия, в целях законодательного обеспечения прав граждан в области санаторно-курортного лечения, соответствующего федерального закона. В составе трансфертов, перечисляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации запланированы ассигнования на: выплаты пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию, и гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий и ядерных испытаний в 2008 году - 18,2 млрд. рублей, в 2009 году - 17,9 млрд. рублей, в 2010 году - 10,4 млрд. рублей; обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий в 2008 году - 9,0 млрд. рублей (140% к уровню 2007 года), в 2009 году - 9,7 млрд. рублей (107,7% к предыдущему году), в 2010 году - 10,4 млрд. рублей (107,8% к предыдущему году).

3. Особенности формирования ВБФ в РБ

               По информации Министерства финансов Республики Башкортостан  на 1 ноября 2008 года поступления доходов в бюджетную систему Российской Федерации по территории Республики Башкортостан составили 235054,8 млн. рублей, что на 50 129,2 млн. рублей или на 27,1% больше соответствующего периода прошлого года. Из них в доход федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов Российской Федерации перечислено 155 524,4 млн. рублей (66,2%) и консолидированного бюджета Республики Башкортостан – 79 530,4 млн. рублей (33,8%). Поступления в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды Российской Федерации за 10 месяцев 2008 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года увеличились на 34 842,4 млн. рублей или на 28,9%, в консолидированный бюджет Республики Башкортостан – на 15 286,7 млн. рублей или на 23,8%. В январе-октябре 2008 года доля налогов, уплачиваемых юридическими лицами составила 62,3% от общего объема налоговых доходов консолидированного бюджета Республики Башкортостан, на долю налогов, уплачиваемых гражданами приходится 37,7% (за 2007 год 59,5% и 40,5% соответственно). В основном (89,5%) формирование доходов бюджетной системы Российской Федерации по Республике Башкортостан (без учета таможенных платежей) обеспечено на территории городских округов Уфа, Стерлитамак, Нефтекамск, Октябрьский, Салават и муниципальных районов Уфимский, Туймазинский, Учалинский, Белебеевский, Белорецкий, Ишимбайский. По состоянию на 1 ноября текущего годабюджет Республики Башкортостан исполнен по доходам на 76 544,4 млн. рублей, при этом основными источниками собственных доходов республиканского бюджета стали: налог на прибыль организаций – 26 832,4 млн. рублей (43% от общей суммы собственных доходов), увеличившийся по сравнению с соответствующим периодом 2007 года на 35,7%, налог на доходы физических лиц – 13 532,6 млн. рублей (21,7%) соответственно на 28,7%, акцизы – 5 860,2 млн. рублей (9,4%) или на 12%, налоги на имущество – 6 633,5 млн. рублей (10,6%) или на 11,7%. Поступления из федерального бюджета в виде дотаций, субвенций, субсидий и иных межбюджетных трансфертов составили 12 878,7 млн. рублей или 16,8% от общей суммы доходов.   Расходы бюджета Республики Башкортостан по состоянию на 1 ноября 2008 года профинансированы в сумме 62 477,3 млн. рублей.  В структуре расходов бюджета Республики Башкортостан расходы на оказание финансовой помощи нижестоящим бюджетам составили 20 116 млн. рублей или 32,2% от общей суммы расходов, на выплату заработной платы работникам республиканских учреждений – 9 114,3 млн. рублей или 14,6%, на предоставление субсидий и субвенций организациям республики – 4 322,1 млн. рублей или 6,9%, на реализацию мер социальной поддержки граждан, на выплату пособий, доплат к пенсиям и других расходов по социальному обеспечению – 5 059,1 млн. рублей или 8,1%, на медицинское страхование неработающего населения 4 344,3 млн. рублей или 6,9%. На финансирование дорожного хозяйства направлено 6 146,9 млн. рублей или 9,8%, капитальных вложений  9 357,2 млн. рублей или  15 %   всех расходов бюджета. На указанные направления расходов приходится   93,5% всех расходов бюджета Республики Башкортостан. За 10 месяцев текущего года налоговые и неналоговые доходы местных бюджетов (муниципальных районов, городских округов, сельских и городских поселений) исполнены на 18 331,1 млн. рублей или на 86,3% к годовому плану, увеличившись по сравнению с соответствующим периодом 2007 года на 4 377,5 млн. рублей или на 31,4%, бюджеты муниципальных районов исполнены на 7 110,6 млн. рублей или на 93% и бюджеты городских округов – на 11 220,6 млн. рублей или на 82,6%. При этом годовые планы по налоговым и неналоговым доходам бюджетов муниципальных районов Абзелиловский, Аскинский, Бирский, Бураевский, Иглинский, Кигинский, Кугарчинский, Мишкинский и Шаранский за этот период перевыполнены.